Кога антибиотиците са наистина необходими и защо често ги приемаме погрешно? В интервю за Dariknews.bg педиатърът д-р Бояна Петкова* говори за най-честите грешки при лечението на вирусни и бактериални инфекции, за ролята на изследванията, за митовете около температурата и антибиограмите, както и за риска от антибиотичната резистентност, която застрашава ефективността на едни от най-важните лекарства в съвременната медицина.
Каква е най-честата грешка, която се допуска по отношение на приема на антибиотици, от гледна точка на нарастващата резистентност на някои бактерии към тях?
Няколко са грешките. За щастие това, че антибиотик вече може да си купиш от аптеката само с електронна рецепта, значително намалява самопредписването от страна на хората, което е голяма крачка напред. Защото ние културологично бяхме развили такъв рефлекс, че човек като го заболи гърлото или не се чувства добре, влиза в аптеката и си поръчва антибиотик. Тази практика, за щастие, мисля, че вече е ограничена, защото по закон няма възможност да си купиш антибиотик без рецепта, а и тя трябва да е само електронна. От тази гледна точка свърхупотребата и самопредписването много намаляха.
От там нататък имаме няколко често допускани грешки. Сред тях е това, че се изписват антибиотици без потвърждение дали става дума за вирусна или бактериална инфекция. Много често се случва с аргумента „за всеки случай“ или „вече много дълго продъкжава“ - ако на третия ден пациентът още има температура, започва прием на антибиотик без доказателства, че тази вирусна инфекция действително се е усложнила с бактериална.
Вирусните инфекции също водят до повишена температура. Тя понякога може да е по-висока, отколкото при бактериалните. Никъде не пише, че температурата от вирусна инфекция спада на третия ден. Може да продължи 5 дни, в някои случаи при някои други вирусни инфекции и много повече, до 10-14 дни. Така че, продължителността на фебрилитета, т.е. на повишената температура, не е причина за изписване на антибиотик. Винаги трябва да използваме средствата, с които разполагаме, като лабораторни изследвания, за да докажем, че става дума за бактериална инфекция, преди да изпишем анабиотично лечение.
Тук трябва да кажем, че има групи пациенти, които са изключение от това правило, но това са много специфични хора, които са с потисната имунна система от приема на лекарства или с онкохематологични заболявания. Те съвсем не трябва да си самоназначават никакво лечение.
Какво правим при следната хипотеза – три дни висока температура вследствие на вирусна инфекция, която продължава и на четвъртия ден? Прибягва се до антибиограма, която ще отнеме още три дни, да речем. Това е време, в което пациентите ще се притесняват, особено ако става дума за деца.
По принцип антибиограмата не е задължително изследване, за да се назначи антибиотик. Тя ни показва дали има някакъв бактериален растеж, но не ни дава много допълнителна информация. Т.е. по-скоро, когато говорим за деца, е редно да се направят кръвни изследвания, с които по-ясно може да се разграничи дали става дума за бактериална или вирусна инфекция. От там нататък вече какъв ще е изборът на конкретния антибиотик рядко се прави въз основа на антибиограма. В Централна Европа, или, където аз съм учила – в Германия, изобщо в чужбина, антибиограмата е изследване, което се прави само при хоспитализация. В амбулаторията микробиологични изследвания с антибиограма практически не се правят.
Никой в Германия не изследва носен секрет или гърлен секрет. Защото има гайдлайни (бел. ред.: от английското guideline – официално прието ръководство, медицински стандарт) за антибиотичнoто лечение спрямо диагнозата. Единственото, което наистина ни е важно да знаем, е дали това е вирусна или бактериална инфекция. Оттам нататък вече има антибиотици от първа, втора и трета линия, които се изписват според гайдлайна. Т.е. ако човекът не може да приема антибиотик от първа линия по някаква причина, например поради тежка алергия, се преминава на антибиотик от следващ ред и това е разписано.
Доц. Иван Иванов от Националната референтна лаборатория „Контрол и мониториране на антибиотичната резистентност“ към НЗЦПБ каза наскоро пред DarikNews, че за обикновен стрептокок вместо най-тясноспектърните пеницилинови антибиотици, на които Streptococcus pyogenes е 100% чувствителна, се изписват масово широкоспектърни антибиотици, на които бактерията е по-устойчива. Той отчита това като една от слабостите на системата. Как според Вас да борим тази слабост?
Ами, просто за това има протоколи за работа. Ако не си сигурен, отваряш си протокола, проверяваш какво пише там. И стрептококът, освен това, не е съвсем обикновен в този смисъл, че е облигаторен за терапия, т.е. при него е задължително да се приложи антибиотично лечение. За разлика от например някои бактериални ангини при децата, които минават от само себе си и може да се мине евентуално без антибиотик, при едни много търпеливи и смели родители, и децата самооздравяват.
Но при стрептококовата инфекция говорим за бета-хемолитичен стрептокок от група А. Той е причинителят на скралатината. Streptococcus pyogenes изисква задължително антибиотично лечение и там все още пеницилиновите антибиотици са първи избор. Но вероятно той визира това, че често се изписва антибиотик от друга група, защото приемът му е веднъж на ден за 5 дни, докато на пеницилиновия антибиотик при стрептококова ангина приемът му е 2 или 3 пъти на ден при продължителност на лечението 10 дни. Вероятно това е опит да се облекчи терапията, но реално представлява грешка.
Можете ли дадете нещо като финална препоръка на фона на тази инфодемия, в която се намираме и в която хората се объркват кое е правилно и кое не?
Баналните заболявания, от които всички ние боледуваме през есенно-зимния сезон, са приблизително 80-85% вирусни и може би 15-20% бактериални. Не може да се направи ясно и лесно разграничение на око. Т.е. диагнозата трябва да се потвърди, трябва да се изясни дали става дума за едното или за другото.
Вирусите практически не реагират по никакъв начин на механизма на действие на антибиотиците, защото това, което най-често правят антибиотиците, е, че или разрушават клетъчната мембрана, или нарушават обменните процеси – метаболизма на бактериите. Обаче вирусите нямат клетъчна мембрана и нямат метаболизъм. Т.е. антибиотиците по никакъв начин не биха могли да ни излекуват от вирусна инфекция. Затова най-важното е да се направят изследвания, които да разграничат едното от другото, защото една ангина може да е вирусна или бактериална, един отит може да е вирусен или бактериален. Почти няма диагноза, която да може да се постави на око. Много, много е рядко. Включително при „гнойните“ ангини често се допускат грешки – мононуклеозата, например, която е вирусно заболяване (Epstein-Barr вирус или EBV), много често прилича на бактериална ангина с бели налепи по сливиците и увеличени лимфни възли, и много често се бърка и се започва антибиотично лечение без да се потвърди за какво става дума. Това е грешка на изкуството, така да се каже.
В крайна сметка трябва да кажем може би, че антибиотиците не са нещо лошо, макар така да сме ги етикетирали. Toлкова десетилетия ни спасяват, нали така?
Антибиотиците са ни крайно необходими и всъщност това е проблемът с резистентността. Много хора смятат, че тялото им или те самите стават резистентни. Това не е вярно. Бактериите стават резистентни, което означава, че ако си изхабим възможностите да се лекуваме с антибиотици, ще се върнем в предантибиотичната ера и ще имаме страхотни проблеми да лекуваме елементарни неща, просто няма да има с какво, защото сами ще сме отгледали едни бактерии, които вече не реагират на нашето лечение. Така че, всъщност от една страна ние трябва да пазим себе си, но трябва да си пазим и възможностите за терапия с антибиотици, които са изключително важни. Просто трябва да се прилагат там, където е необходимо, защото когато се прилагат безразборно, повече вредим.
*Д-р Бояна Петкова завършва медицина в Берлин, специализира педиатрия у нас - в София. Работи в педиатричната болница в столицата до 2016 г. Над 15 години е активист в областта на майчиното и детско здравеопазване, с фокус върху подобряването на системата за педиатрична грижа.
