Необходими са по-строги правила за влизане в болница - това каза в предаването „Седмицата" на Дарик новият шеф на Здравната каса Жени Начева. Според нея вината за рехоспитализациите категорично не е в лечебните заведения, а са създадени предпоставки за това.
Ето какво още коментира Начева:
Вие досега сте била директор на Дирекция "Бюджет и финансови параметри" от 2003 насам. За пръв път бяхте избрана от парламента. Президентът казва тая седмица, че здравето не е стока и че не може здравеопазването да се преструктурира на базата на единствено финансови критерии. Това са камъни в градината на финансистите, които управляват здравеопазването. Вие какво ще отговорите?
Ще отговоря, че не преструктурираме в момента болничната помощ на базата на финансови критерии. Имаме други 4 критерия, на основата на които се опитваме да наложим правила за сключване на договори.
Тоест не обръщате всичко през парите.
Категорично е така.
Но пари няма разбираме от изявленията ви вчера. През януари българите са платили само 30 милиона лева здравни вноски. Държавата е субсидирала касата със 70 вместо, ако вярно разбирам, с 10 милиона лева, които по принцип плаща за пенсионери, деца, военнослужещи. Ако това се запази, няма...
Трансферите, които всеки месец държавата прави за деца, пенсионери, безработни и социално слаби хора, са 78 милиона, около 80 милиона лева, а не 10.
Значи цифрите, които съм видял, са грешни. Така.
Да. Аз това, което отбелязах вчера е, че през януари месец винаги равнището на приходите е по-ниско, отколкото по принцип би следвало да бъдат приходите в хода на изпълнение на бюджета. Всяка година януари месец приходите са по-слаби. Това се дължи на много обстоятелства, но тази година има промени в Закона за здравното осигуряване. В съответствие с тези промени хората вероятно все още се учат как трябва да се правят новите вноски, да се попълват декларациите. Проведохме кампания с НАП. Мисля, че тази тенденция постепенно ще бъде преодоляна.
Тоест това не е сигнал, че парите за здраве в здравната каса няма да стигнат на Българи до края на годината?
Това не е сигнал. Отчет за тенденции във финансовите параметри по бюджета на касата се прави най-рано... може да се направи най-рано след изтичане на едно тримесечие.
Седем милиона преразход за лекарства само за месец януари. Това означава ли, че няма да може да не се стигне до лимити, за които пък се говореше в началото на годината, които да бъдат въведени върху лекарствата, плащани от касата от април?
Аз не бих искала да използвам думата лимити. По-скоро ние трябва да спазим параметрите на бюджета, но хората също така трябва да получат медикаментите, които са им необходими. Тоест тук е въпрос на политика, на реимбурсиране и на ниво на заплащане на лекарства на потребление на по-евтини спрямо по-скъпи. Всяко едно по-скъпо лекарство предполагам, че има аналог с по-евтино такова. Има много практики за формиране на политиката на реимбурсиране на лекарствата.
Проблемът е, че е нормално хората, които си плащат здравни вноски, а и тези, които държавата им плаща, да искат по-хубавото лекарство, което, разбира се, е по-скъпото и да смятат, че то ще ги лекува по-добре, и те са свикнали така. Вие ще имате ли смелостта от април месец да им кажете, че... "минавате на минимума, оттам нататък, ако искате по-добро, по-пречистено, по-скъпо, ще доплащате"?
Аз не бих казала, че е съвсем вярна тезата, че по-скъпото винаги е по-добро. Но в крайна сметка политиката по лекарствата се формира от Министерството на здравеопазването и позитивната комисия. Мисля, че имаме достатъчно време съвместно с тях и организациите на фармацевтите и на производителите на лекарства да обсъдим политиката, която трябва да следваме, за да излезем от тази ситуация с преразхода, без да нарушим потреблението от страна на пациентите. Има какво да се направи така, че и пациентите да са доволни, и политиката по лекарствата да бъде подобрена.
Френски професор, Клод Льо Пен, казва в "24 часа", че във Франция французите не плащат нищо за лекарства. Всичко се покрива от осигурителните фондове. Разбира се, прави уточнението, че 92 процента всъщност са осигурени във втори фонд, частен.
Да, и аз, и всички ние бихме желали вероятно да е така и при нас, но, пак казвам, нека първо да се опитаме да вземем всички мерки, за да оптимизираме начина, по който в момента разпределяме средствата. Има какво да се направи в тази сфера.
Заради липсата на пари ли не плащате на болниците?
Категорично не. Първо, ние заплащаме на болниците, не е вярна тезата, че не плащаме. Имаше едно забавяне в края на миналата година, но то беше преодоляно още първите дни след Нова година. Ние...
Ами аз чета, че сте платили на областните и университетските болници с аргумента, че те са най-използваните от пациентите, но че с общинските и частните нещата са изостанали.
Ще преведем средствата и на общинските и частните към края на месеца. Ние, първо, не сме платили за дейността, която тепърва лечебните заведения отчитат през месец януари по новите правила и новия рамков договор. Така че нашата цел, с която започнахме, е не финансовите параметри, а сключването на договорите. В момента нашето внимание е съсредоточено върху това дали всички болници са сключили договор по правилата, които са определени в закона.
Колко болници последно са без договор?
На този етап поне ние разчитаме засега на информацията, която ни се предоставя от районните здравноосигурителни каси, централно управление на касата следващата седмица ще направи детайлна проверка на този процес, 12 лечебни заведения, но тук влизат...
Нали бяха 21?
Тук влизат и медицински центрове и центрове с легла. Да, бяха 21, но някои болници привлякоха лекари от извънболничната медицинска помощ и сключиха договор по малък на брой пътеки, но клинични пътеки, които биха осигурили обслужване на населението по основни терапевтични специалности. Тоест намериха лекари от извънболничната помощ.
Това агония ли ще бъде за тези болници или те трайно ще съществуват, осигурявайки най-елементарно първо лечение?
Агония е трудно казано, въпрос на мениджмънт на болницата. Ако една болница работи с 4 отделения, без да има ефективност на разпределение на разходите, това ще е агония. Но ако тя работи и оказва помощ по малък пакет клинични пътеки, но ефективно, това ще бъде добре и за болницата, и за населението на съответната територия.
Всъщност кога ще стане окончателно ясно кои болници затварят, макар че вие използвате термина преструктуриране, ще бъдат преструктурирани в предболнични заведения или хосписи?
Ще стане ясно, когато се види какво е движението на пациентите и как са сключени договорите от нашите районни каси до един месец.
Тоест в средата на март здравната карта на България за цялата година ли ще бъде ясна, до следващия годишен договор, или в течение на годината също може да отпадат болници?
Да, ще имаме... В течение на годината това е динамичен процес. Могат да отпадат не болници, могат да отпадат договори в тези лечебни заведения, поне от гледна точка на касата, тези лечебни заведения, които не отговарят на критериите, които са поставени.
Тая несигурност месец за месец ли е или?
Не, тя не е месец за месец. Ние финансово...
Тоест всеки месец ли се прави тоя преглед, чисто финансов?
Всеки месец и на тримесечие най-вече.
Тоест на всеки 3 месеца здравната карта ще се преразглежда, това казвате?
Не, касата не прави здравна карта. На всеки 3 месеца ще е ясно пациентите в кое лечебно заведение са отишли да се лекуват. Ще е ясно дали това лечебно заведение е оказало болнична помощ по правилата, които сме определили, след проверките, които сме направили. И ще е ясно дали болниците изпълняват договорите, които сме сключили с тях.
Кога ще са готови остойностяванията на медицинските услуги?
Така, както е записано в Закона за здравното осигуряване, и тези срокове ще се спазят, в края на месец ноември окончателно трябва да са готови нормативните документи, които регламентират методиката за определяне на цени и за остойностяване на дейности.
Лекари ми казват, че големият проблем е в огромните диспропорции. Че има изгодни, в кавички, болести, за които се получават несъразмерно много пари и заради това те лъжат касата, т.е. лъжат цялото общество, като подвеждат пациента по това. А други също, например тежки операции, които са по-добре платени например на Запад, в България са остойностявани на калпак. Сега какъв ще е подходът?
Напълно съм съгласна с лекарите и с вас в това ваше твърдение. Именно затова ние считаме... касата не прави политика, но и личното ми мнение е, и разговорите, които сме водили с колегите, които се занимават с този процес, че трябва да се смени механизмът на финансиране на болниците. В момента механизмът на финансиране е за случаи и предполага наистина тези свръххоспитализации и отчитане на повече пациенти по пътеки, които са остойностени добре. Чрез въвеждане... много се говори за това, на диагностично свързаните групи, акцентът се поставя на друго място - средната стойност на разходите за един пациент. И по този начин с промяната постепенно на механизма на финансиране ние ще се опитаме да обърнем нещата в посока към разходи и грижа за пациента, а не към генериране на отчети за преминали болни.
А кой ги прави сметките в момента? Как изглежда смятането колко струва една клинична пътека, лечението на едно заболяване?
Те, подходите, са няколко и ще се прилагат всички съвместно със сключените в закона институции. Това са Министерството на финансите на първо място, Агенцията по икономически анализи, лекарският съюз, зъболекарският съюз, касата, разбира се, Националната агенция за приходите. Първо, ще се види какви са предложенията на лекарите по отношение на себестойността на една лекарска практика, това, което те отчитат като време за работа, разходите, които те извършват, и от друга страна пък трябва да се съобразяваме с...
То ще има някаква ставка на час като при големите примерно адвокатски западни кантори?
Не, не. Ставка на час не може да има. Това е лекарски... Това е все пак остойностяване на медицински дейности. Ще има много подходи, които ще дадат крайната стойност. Колко може да си позволи държавата като брутен вътрешен продукт, какъв процент от брутния вътрешен продукт може да се определи за здравеопазване, какви дейности се включват в основния пакет, той трябва ли да бъде свит или разширен? Кои дейности могат да се изведат в друг пакет? Това са въпроси, които изискват по-задълбочени анализи и тълкувания.
Вие впрочем на какъв финансов модел на здравеопазването сте привърженик - два или три стълба трябва да има здравеопазването? Тоест задължителният Националната здравноосигурителна каса, втори задължителен, но вече в частен фонд, както е с пенсионните, и трети доброволен или е достатъчно да има два - единият е касата, която вие управлявате и която да плаща за един основен пакет, и всеки да знае какво ще му се покрие, да не се сърди, че му се покрива само толкова, и да се осигурява допълнително и доброволно в частен?
Аз по принцип съм за това, че трябва да има реално остойностяване на дейностите, т.е. да има яснота коя дейност поне колко струва, доколко е реално ще видим в процеса на работа. Да се знае с обществения ресурс какви дейности могат да бъдат заплатени. Там чрез обществените и публичните средства да се заплащат най-необходимите дейности, дейности, които са свързани с най-масовите заболявания и след това вече да се определи кои дейности могат да бъдат оставени за доброволно допълнително надграждащо финансиране било то...
Ама не казахте дали да е задължително...
...задължително или доброволно.
Вие за кое сте или не смеете заради политическите спорове да кажете?
Аз имам лично мнение в качеството си...
Е, какво ви е личното мнение?
Личното ми мнение е, че когато сме в условия на финансова криза, трябва да се съобразяваме с това колко обществото може да си позволи да даде за здраве и когато хората не могат да си позволят да заделят много...
За задължителен частен да не...
Да, задължително...
...се задължават?
...да не се задължава техният избор да е доброволен, но това е... в момента се намираме...
Но то и сега е така.
...в условия на криза.
Ама то нали и сега народът е доброволен и той не ходи доброволно да дава на частните фондове?
Да, но в момента, първо, механизмът на финансиране отбелязах има недостатъци. Второ, в основния пакет като че ли се включват и дейности, които трябва да се прецизират дали това са най-подходящите дейности. Трето има много неща, които трябва да се направят, за да се подобри заплащането в системата понастоящем чрез механизмите на контрола. Всичко това ще даде резултат какъв финансов ресурс е необходим за системата и да се прецени той може ли да бъде покрит с размера на настоящата здравна вноска или трябва да се взимат друг тип политически решения.
За контрола ще ви питам след малко, но вие, като говорим за модели, кой модел харесвате повече - на конкуриращите се равнопоставени държавни и частни каси или на допълващите частни каси и една основна държавна?
Не защото съм представител на касата, но считам, че за страна като България най-подходящият модел, а и много практики в момента в Европа го доказват, че допълващият модел е по-добър. Когато има яснота и сигурност за хората, че основни дейности са покрити напълно, това мисля, че е по-добре за хората.
Ама има и друга, либерална теза, където казват "що ще ме задължават те да си давам осемте процента в държавната каса, в която не съм доволен как ми управляват парите за здраве, искам да отида в частен фонд, там да ги дам, длъжен съм да се осигуря, обаче да си избера".
Затова е въпрос на дебат. Тук много важно е какъв е пазарът на медицински услуги и какво може да се заплати с тези средства, които всеки заплаща. Но когато имаме малък на брой население и вноската е такава, че тя не може да бъде разпределена ефективно за заплащане на по-високи цени, мисля, че е по-добре настоящият преразпределителен механизъм.
От това, което казахте преди малко за кризата и за това, че хората не трябва да се натоварват в тоя момент с по-високи плащания, разбирам, че смятате, че не трябва да се увеличава и здравната вноска или?
Отново отбелязвам, че това е въпрос на разчети и на политика в хода на изпълнение на тази финансова година. По отношение на здравната вноска това, освен че е политическо решение, е въпрос и на това, което предстои да се направи - остойностяване на видовете дейности.
Тоест казвате, че през октомври и ноември, когато ще са готови всички документи по това колко струва лечението за отделна болест...
Да.
...тогава ще е ясно дали на България ще се наложи да увеличи вноската, която хората плащат за здраве?
Да. Тогава ще е ясно какви решения ще вземат политиците за бъдещия модел на здравно осигуряване.
А на базата на тоя опит, който имате почти десетина години в смятане на здравните пари, смятате ли, че тая вноска е реалистична, осемте процента? Че може България... да се вмести качествено здравеопазване в нея?
Зависи какво се реши, че трябва да се финансира чрез тази вноска, какъв е пакетът от дейности.
Тоест дали българите ще приемат, че за определени заболявания те няма да бъдат например лекувани?
Точно така, да. Това зависи от размера...
Определени лекарства няма да...
Да.
Тоя френски професор, дето ви цитирах, казва при нас виаграта и хомеопатичните не се плащат.
Например или денталната помощ, или специализираната помощ, или отпадането на направления за специализираната помощ така коментираните. Всичко това...
Добре, а за най-важния пакет, който е свързан със сърцето ти, със стомаха ти? Там колко пари ще трябват на България според вас? Ще стигнат ли тия 8 процента не за по-екстравагантен тип...
Те са... Да.
...не пластични операции, но...
Нещата са свързани. Зависи какво разбираме под достатъчност на медицинската помощ.
Ами да... Ето както Клинтън тая седмица му слагат, той е все още млад човек, слагат му байпаси на сърцето за няколко часа в една болница и предполагам, че не е носил пари в куфар, за да го направи това.
Да, много добре отбелязахте за няколко часа в една болница. Това е допълнителна стъпка, която, ако се приложи някоя от дейностите, които в момента изискват болнично лечение и се изведат в извънболничната помощ, може да се оптимизира системата, ако се свият рехоспитализациите и се въведе друг механизъм на финансиране, също ще се окаже, че разходите ще се свият и може да се получи така, че 8-те процента вноска ще са достатъчни, ако се намерят пък други механизми да се отстранят неефективните плащания, но е въпрос на разчети, отново отбелязвам.
Четох ваши изявления, че от 1.5 млн. преминали през болница пациенти 625 хил. са завтаряли. Това го наричате рехоспитализация, като има драстични случаи, примерно четирима са ходили 14 пъти в болница, 16 - 12, 400 - 8, 200 000 000 - повече от два пъти за година, като най-много се повтаряли и общинските болници. Там една трета всъщност от случаите са повторения, държавните - 16, 14 - областните, 13 - частните. Защо има толкова много рехоспитализации - дали, защото лошо лекуват или защото лъжат?
Според мен основната причина е... вината категорично не е в лечебните заведения, създадени са предпоставки за това. Всеки мениджър на болница има стимула като такъв да приема повече пациенти. След като достъпът до болнична система е позволявал това, всеки мениджър приема повече пациенти, за да генерира повече приходи по линия на касата.
Как ще намалеят тези...
И всеки може...
...повторения? Какъв е моделът, който вие ще предложите в здравната каса?
Касата не предлага модели, отново отбелязвам, не искам да бъдем обвинявани, т.е. въобще не искам да се намесваме в правенето на политика. Касата следва политиката, която се определя от политиците. Но това, което трябва да направи касата, е, да има грижата за това, че изпълнителите на първична медицинска помощ си вършат добре работата и че създава предпоставки в болниците да не се заплащат рехоспитализациите. Ние ще започнем да проверяваме всички отчетени рехоспитализации на пациенти още от този месец незабавно. Първите резултати ще ги получите още следващия месец, когато ги знаем, и ще видим на какво се дължат тези обстоятелства. Но входът към системата на болничната помощ трябва да се прецизира.
По-трудно да се влиза в болница?
По-трудно, което не означава, че хората не трябва да получат болнична помощ за тези от тях, за които е необходимо болнично лечение. Но не може да се допусне...
Но да не се ползват за санаториуми болниците.
Да не се ползват болниците за санаториуми и за случаи, които могат да бъдат решени в извънболничната медицинска помощ. Знаем всички, че има много такива практики. Освен това се опитваме именно чрез тези критерии да дефинираме нещата така, че пациентите наистина да попадат в болници, които могат да им окажат необходимата медицинска помощ още с първия прием, с първата хоспитализация. Да не се налага след това те да бъдат премествани в други болници по повод на същото заболяване. Има случаи, в които пациентите е необходимо да получат помощ в една болница и след това за друг вид клинична пътека или по-сложен тип заболяване или усложнения да отидат в друга, по-високо технологична болница, но там, където може да бъде решен проблемът още в първата болница, е добре това да стане.
Как е станало така, че здравната каса има договори с 12 умрели лекари?
Ние сега сме помолили да се въведат, миналата година пилотно започнахме този процес, тази година вече съвсем реално всички договори с изпълнителите на медицинска помощ се въвеждат в информационната ни система и това позволява да направим много проверки. Изненадахме дори и нашите районни каси, които не очакваха, че данните, които ще ни подадат за сключените договори, ще доведат до такива резултати. И когато направихме засечка на договорите с регистъра на ГРАО за лекарите, се появиха тези данни. Така, че сега е ред на централно управление всеки един от тези случаи да бъде проверен документално и съответно тези договори ще претърпят съответната законова санкция.
Вярно ли съм разбрал вашата теза, че всъщност контрола трябва да го прави не касата, която управлявате от тази седмица, а Министерството на здравеопазването? Става дума медицинския, финансовия контрол.
Всяка една от институциите има свое място в контролната дейност. Касата ще проверява сключените договори, за които тя отговаря, и заплащането на дейностите, които тя финансира. Министерството на здравеопазването чрез инспектората, чрез новата агенция за медицински одит ще проверява качеството на оказаната помощ и медицинската целесъобразност.
Председателят на КНСБ Желязко Христов казва мисля, че вчера, моля ви, не допускайте, г-жо Начева, от сърце ви моля, такова провличане на този контрол на изпълнението, който да доведе до колизии в разплащанията.
Категорично няма...
Защото то и това е номер, започваш да проверяваш, проверяваш, защото нямаш пари, защото народът не ги е платил през януари и затова не пращаш.
Не, ти можеш много да проверяваш. Въпросът е дали знаеш как да проверяваш. И ние, мисля, да поставим акцента върху качеството на проверките. Когато знаеш как да проверяваш и отиваш подготвен на проверка, контролът може да бъде реализиран много бързо, защото, ето сега, ние имаме информация за това кои примерно лекари са насочвали всеки ден своите пациенти за хоспитализация в болници, имаме информация, кои са декларирани поне спрямо документите, с които разполагаме като починали лекари, отиваме на тези места, правим целенасочени проверки и те стават много бързо.
Два въпроса, които повдига здравният министър, повдигна в началото на тази година. Единият е за профилактиката. Имаше и плашене, че който не отиде на профилактичен преглед - край, ще го изхвърлят от системата, няма да... може да бъде наказан там да не ходи някакво време на лекар, независимо че си е платил здравната вноска. Вие имате ли система, по която да ме хванете мен, аз ходил ли съм на профилактичен преглед?
Да...
И да я подадете на моя лекар да ми откаже другия път, като отида, да ме прегледа, защото не съм бил на профилактичен?
Имаме система, в която се установява кои пациенти са минали на профилактика или не. Но най-справедливият подход е, за да не се стряскат хората, всеки има право да отиде на профилактичен преглед през цялата година, когато той пожелае, няма задължение.
Тоест тя тогава схемата каква е? Ако не ида до 31 декември, откога няма да имам здравна помощ?
Най-логичното е да нямате здравна помощ...
От 1 януари.
Но роля и на касата и на лекарите е да не се стига до такъв момент. Тоест това е въпрос на взаимен диалог между лекар, пациент и каса и лекари максимално добре да бъдат информирани хората кога трябва да отидат на преглед. Има много съвременни методи за подсещане, напомняне...
Ще промените ли нещо с европейската здравна карта? Министърът даже казваше, че е логично да не може да ходиш из Европа, ако нямаш такава карта, и това едва ли не да се проверява и на границите. Обаче, като гледам системата, по която я давате, само в областните градове, само на ограничен брой места, в София са две или три. Образуват се огромни опашки. Не може ли някакъв по-модерен метод. В света на интернет не е нормално, могат да ти доставят билет, поръчан по интернет, а да не можеш да си получиш, примерно здравната карта по пощата, след като си я заявиш?
Имаме достатъчно дистрибуторски центрове за получаване на европейските карти. Не мисля, че механизмът на администриране на този процес създава затруднения за хората. Разбира се, има и модерни електронни методи, но те не могат да бъдат въведени толкова бързо.
Е, че от Харманли трябва да ходиш до Хасково, нали за тази...
Имаме офиси на районните каси, които са...
И твърдите, че във всеки офис може да се подаде? В София на три места, защо?
Ако в момента не може да се подаде във всеки офис, ще създадем организация това да стане.
Тоест, вие смятате да направите такава промяна?
Да, поемам ангажимента, да, това да се случи. Тоест в офисите, които са на територията на нашите районни каси, също да има определено лице, което може да администрира и подпомага този процес.
"Стандарт" пише за вас, че смятате и на сън. А в друг вестник четох и друг вестник пък пише, че най-голямото ви удовлетворение е, че не е фалирала касата тези години, в които вие сте смятала.
Финансовата стабилност на касата е много важен момент, защото хората трябва да получават пари за своето здраве и аз мисля, че няма да се стигне до момент, в който касата да фалира. Това е отговорност на всички нас, които се занимаваме с този процес. Хората ще получават необходимите медицински грижи, а лекарите съответно това, което са изработили.
