Управителят на НЗОК Пламен Цеков в студиото на „Седмицатa”:
От тук отивате на надзорен съвет на касата.
Да.
Кои са актуалните въпроси днес?
Един от най-актуалните въпроси е Наредба номер 10, която регламентира начина за договаряне на лекарства в НЗОК. Интересна наредба. Смятам, че сме я изчистили...
Тя е на касата и трябва да се одобри от надзорен съвет ли? Или е на министерството?
По принцип изработва я касата, надзорният съвет я одобрява и я предлага на министъра на здравеопазването за подписване и обнародване.
Значи, сега е моментът да кажете какво последно ще се промени в ценообразуването на лекарствата с промени в наредбата?
Последното, което всъщност е заложено в закона за здравното осигуряване, в чл. 45, който казва, че НЗОК може да договаря лекарствените продукти, цените на лекарствените продукти, които заплаща от фонда на касата, от бюджета на касата, и тази наредба регламентира реда и начина, по който трябва да стане това договаряне.
Ама това си го е имало в закона?
В закона от 2010 г. го е имало, но наредбата регламентира прилагането на закона. Миналата година беше забавено издаването на тази наредба...
Т.е. и досега касата не е могла да договаря?
Досега касата нямаше реална възможност да го прави. От началото на тази година има възможността и за някои продукти вече работи и ги договаря.
Свалихте ли цени на лекарства?
Свалени са цени на над 160 медикамента, най-вече в сферата на онкологията.
От колко общо медикамента, които купува касата, порядъци?
Трудно ми е да кажа точната бройка, със сигурност няма да бъда коректен.
Не, не, не точно, но хиляди ли...
Но над 2000 медикамента плаща здравната каса.
И от тях за десетина процента сте договорили вече по-ниски цени?
И плюс това това са най-скъпите медикаменти, които плаща касата, най-скъпите са тези, които сега сме ги договорили, това са за онколекарства. И не само онколекарства.
А по какъв начин успяхте да убедите? Какво казвахте? При тези преговори какво казахте?
Ами аз не съм участвал в преговорите директно. Началникът на дирекцията „Лекарствена политика” е участвал в това договаряне. Има методика, при която са поставени конкретни условия, и фирмите, някои от тях се съгласяват с тези условия, други не, но в крайна сметка при почти всички преговарящи е постигната стъпка надолу в цените на медикаментите. Тъй като технологията на договаряне е такава и законодателството е такова, че ние нямаме право да съобщим всички детайли на договарянето, и аз не мога да бъда до сто процента конкретен в тази технология. Но за обществото е важно да научи, че има намаление на лекарствата, в цените на лекарствата, т.е. касата ще плаща по-малко тази година за определени групи лекарства.
Трябва ли да се централизират пак търговете за лекарства, които в момента се правят от болниците, за да може да се договарят по-големи обеми и по този начин да падат още цените?
Всички лечебни заведения за болнична помощ са търговски дружества. Те се управляват по смисъла на търговския закон, който и в момента не им пречи да се консолидират, да се обединяват и да търсят по-голяма ефективност при изразходването на ресурса за лекарства.
Само да припомним, идеята беше всяка болница сама да си купува, защото когато държавата купуваше за всички, не можеше да сметне колко точно от определено лекарство ще трябва за период, примерно от една година. Така някои лекарства свършваха, например онкоболни оставаха без лекарства. Идеята беше всяка болница, която си знае хората, да може сама да си купува. Обаче от друга страна, това пък води до вдигане на цените, защото като купуваш 3, получаваш по-малка отстъпка, ако купиш 300.
Да. Наистина процедурата беше такава миналата година и логиката беше точно тази, лечебните заведения сами да договарят количествата, защото те най-добре знаят какво им е необходимо и какви количества. А сега с промяната в Наредба номер 10 имаме такава методология, че касата договаря цена и ако лечебното заведение е договорило по-висока цена от договорната на касата, то е длъжно да анексира договора и да свали цената на продукта на цената, която касата го договаря. На практика с този механизъм избегнахме оскъпяването на медикаментите, които болниците поръчват сами.
То при един договор трябва и другата страна да е съгласна, фармацевтичните фирми?
Точно така, в условията на обществената поръчка има такива заложени клаузи, че ако касата договори по-ниски цени, фирмите са длъжни да анексират договора си с корекции в цената, такава, каквато е договорила със здравната каса. И понеже фирмите са същите, които договарят с касата, технологично нямаше никаква обструкция и проблем към настоящия момент.
Т.е., моделът става... две възможности, казвате вие, или болниците, които продължават сами да си купуват лекарствата, да използват това, че касата е договорила по-ниска цена, или те самите пък да се обединяват и да търсят още по-ниска цена...
Да, да, точно така, да.
...например в една област болниците да се обединят?
Или в две съседни области, да речем.
И да поръчват по-големи...
Да, по-големи количества...
...количества. До сега това не е правено?
Това не е правено досега. Онзи ден, преди няколко дни имахме среща с водещи специалисти на онкоцентровете и ръководители на онкологичните центрове, дискутирахме именно тази възможност и те я посрещнаха, така, с интерес. Остана да я обсъдят помежду си. Имат на 27 април конгрес онколозите в България и казаха, че тази тема ще я дискутират като възможност за търсене на по-ниски цени на лекарствата и за по-голям обем на медикаменти, закупувани от касата.
Има ли лекарство, което няма да го има, защото вносителят му не е съгласен, този, който го разпространява в България, не е съгласен на цената, която България е готова да му плати? Това бяха другите опасения. Впрочем не съвсем безпочвени, че особено за лекарства, които са по-уникални, нямат заместители, произвеждат се само от определени производители, или пък имат показатели, които са по-добри от сходни, държавата няма да може да притиска производителя или вносителя.
Да, съществува и теоретична, и практическа възможност това да се случи, но към настоящия момент ние нямаме отказ за доставка на какъвто и да е медикамент. През седмицата излезе казусът с един препарат в онколечението, но се оказа, че имаме вносител такъв, който не беше съгласен да договаря, ето пример, не беше съгласен да договаря по-ниска цена и каза, ние искаме да продаваме на тази цена, която сме регистрирали в България. Но в крайна сметка препаратът го има на пазара, но не го заплащаше касата в цената, която доставчикът искаше. Мисля, че сега сме сближили вече позициите и отново ще бъде доставен на цена прилична...
Няма да има изчезнало от пазара лекарство заради натиска за по-ниски цени?
Към настоящия момент няма такива индикации.
Да поговорим по-общо за вашия възглед как да се подреди здравната система на България. От това, което казахте като станахте управител, вие казахте, аз като ще ставам управител на НЗОК, естествено, че трябва да защитавам тя да си бъде единствена. Което означава обаче, че тръгвате срещу това, което пише ГЕРБ в програмата си, че ще има конкуренция между касите.
Това е малка провокация и може би то е въпрос към мен...
Вие тази програма писали ли сте я, участвал ли сте?
Аз не съм участвал в писането, но като управител на НЗОК, нейната дейност е регламентирана със закон, аз съм длъжен да спазвам законите на България и не мога да тръгна срещу институцията, която управлявам, това е логично. От друга страна, съм убеден, че трябва да има не демонополизация, тази дума не ми харесва много като термин, но явно е придобила гражданственост. Аз съм на мнение, че трябва да има допълнителни здравно-осигурителни фондове, които да помагат на пакета, който заплаща здравноосигурителната каса.
Тук, сега вече започват нюансите. Здравният министър каза, че тя си представя класическия модел, по който работи и пенсионната система, един задължителен пакет във вашата каса. Втори задължителен, но ти си избираш на кой фонд да дадеш определен процент пари, както е за допълнителното доброволно пенсионно осигуряване. И трети вече, съвсем луксозен, който иска, да си се осигури още веднъж допълнително още повече, за да получава допълнителни здравни услуги.
Разбира се...
А вие говорите за същото, само че без втория стълб, без задължително допълнително осигуряване.
Разбира се, има различни модели на допълнително здравно осигуряване. Единият от моделите е този, който го цитира здравният министър.
Вие сте за другия.
Аз съм за по-либерален, да няма задължителна... Но в крайна сметка законодателят е този, който ще постанови какъв да бъде моделът, ако трябва да има, и обществото има нужда от такъв втори стълб.
Да, обаче защо да се осигурява допълнително българинът, при положение, че в момента системата му казва няма значение колко се осигуряваш, нали, ние сме солидарен принцип. Ако отидеш в болница, тебе трябва да те оперира дежурният голям професор еди кой си, който е този ден на работа. И ти защо да дадеш още едни пари допълнително, като можеш да претендираш, да вдигаш шум, да настояваш срещу малкото пари, които си си дал, тъй и тъй задължително, да получиш най-доброто.
Защото и сега българинът плаща допълнително за здравни услуги под различни форми, дали е за избор на екип, дали е да си закупи по-качествен и по-нов модел тазобедрена става... За ред други неща българинът доплаща и различните статистики казват, че между 200 и 800 милиона годишно излизат допълнително от джоба на българина.
Въпросът е вие как си представяте тези допълнителни пари да бъдат вкарани не по този начин, с избори на екипи, плащайки директно на болниците, а през фондовете. Защо не става тази работа през фондове?
Ами, според мен, пазарът не предлага такъв вид услуга, затова хората няма къде да изберат това нещо, няма как да се застраховат или да се осигурят допълнително.
А защо не го предлагат, къде е политическата, организационната причина?
Не мога да коментирам точно защо не се случва това нещо, това е вторият и третият стълб на здравно осигуряване, ако трябва така да го наречем, трябва да е осъзната необходимост от самото общество, не трябва да е проблем на отделния индивиди, когато има нужда от конкретната помощ, той тогава да се сеща, че трябва да даде пари.
Вие например сте за махане на плащането за екип, ако вярно съм разбрал, искате това да отпадне.
Да, аз съм на мнение, че при сегашния модел на избор на екип практиката е порочна, не е прозрачна и много граничи с елемент на принуда.
Сега, доколкото четох, вие сте един от добрите хирурзи в Лом, ръководел сте болницата...
Голям комплимент, голям комплимент за мен, да.
...търсих в интернет, така. И със сигурност има хора, които сте наблюдавал като лекар. И се случва така, че мен сте ме наблюдавал, става ми нещо на Гергьовден, вие сте си вкъщи или сте на гости някъде, какво трябва да ви накара да дойдете извън това, което ще кажете, Хипократовата клетва и... нали, етиката, но какво ще ви накара, вие, ако няма избор на екипи, няма допълнително заплащане, в почивния си ден да се вдигнете и за този пациент, който настоява вие да го оперирате, защото сте го наблюдавал дълго време, да дойдете. Ако вие махнете избора на екип...
Да. Рядко ми се е случвало това нещо, но когато ми е се е случвало, съм го приемал като голямо, голямо призвание и задължение и съм го правил без каквито и да е било ангажименти откъм материалната страна.
Добре, ама това сега объркване не дава систематичното решение, има други, хайде, сигурно за коремния хирург не е такъв пример, но например в акушер-гинекологията, ако вие кажете на една жена, която се наблюдава месеци от един лекар, и й кажете, че тя ще ражда при който се случи, или ако този, който я е наблюдавал, е много етичен, добър човек и приема за комплимент, като д-р Цеков, това, че го избират, за да дойде той на работа през нощта да я изроди.
Това, това е дълга, дълга тема, но за да дадем по-конкретен отговор, трябва да се обърнем към западните практики, които са регламентирали по определен начин не само избора на екип, а и защо се е стигнало до избор на екип. Ако никой не бъде избран, да речем, в едно отделение има 4-5 човека, днес са на работа и никой не бъде избран, означава ли, че те ще получат заплата или няма да получат заплата. Шефът, шефът е този, който трябва да мотивира хората на предприятието, на лечебното заведение, да мотивира хората да си изпълняват служебните задължения, а изборът на екип не трябва да бъде правило, той трябва да бъде по-скоро изключение.
Не, то вие казахте как ще стане с избора на екип, ще стане с допълнително здравно осигуряване, но ако вие махнете сега избора на екип, без да има работещо допълнително здравно осигуряване, ще върнете просто даването на пари под масата.
Да. Моето мнение за избора на екип в периода, в който бях народен представител, беше такова, че когато няма ясен регламент, когато регламентът граничи със системата на принуда, той трябва да бъде премахнат. Ако нещата са ясни и прозрачни, и строго регламентирани, така че пациентът знае какво избира, е убеден, че той наистина прави избор, тогава нека да остане изборът на екип.
Колко не си плащат здравните вноски? Понеже четох, ако вас са ви цитирали, то звучи абсурдно, че сте казал между 400 000 и 1 900 000. Колко пък са, не се знае...
Статистиката, статистиката, не... всичко се знае, в касата има достатъчно информация за здравно неосигурените, цифрата е милион и деветстотин хиляди, в която 700 000 са трайно неосиигурени, това са предимно българи, които не живеят в България, но са български граждани. Около 1,2 милиона се неосигурените, като това е общият сбор за последните десет години от всички неосигурени, тоест хора, които дори и един път да не са се, един месец да не са се осигурили през 2001 г., те все още се водят неосигурени.
Добре, ама вие искате, ако правилно пак разбирам идеята ви, вие искате сегашното правило - разболявам се, отивам, плащам една вноска, връщам се в системата, излекувате ме и после изчезвам - да отпадне, а ти да си длъжен да си платиш всичко назад, и вие казвате от 2000 г., откакто действа тази система досега, което е свързано с някакви давностни срокове, но както и да е.
Аз смятам, че сега, сега трябва да бъде така - идваш, лекуваш се, ако имаш нужда, дори да не си здравно осигурен, получаваш необходимата помощ, на изхода получаваш известие за сумата, която дължиш на здравноосигурителната каса за целия период, през който не си бил осигурен, и си задължен да я възстановиш заедно с лихвите. И ако гражданинът не желае да го направи това нещо, данъчните служби да изискват тези здравни осигуровки по ред и закон, който е установен и в момента и съществува.
Как е в западните болници? Ако не си осигурен, ще те приемат ли изобщо?
В Европа да, но там вече сметката за твоето лечение се препраща към съответната община, на която си жител.
Т.е. това, което предлагате, това е моделът в Европа. В Щатите е по-жесток, там няма да те погледнат, ще умреш...
Там самата система е много по-различна...
...да си се осигурявал.
Да, там е много по-различно. В Европа системата е изключително социална.
Да минем сега накратко по отделните звена - доболничната помощ и там най-интересният въпрос е свързан с профилактиката. Как смятате да накарате лекарите, от една страна, и пациентите, от друга, да се преглеждат редовно всяка година, така че определени социално значими заболявания да бъдат хващани по-рано, за да не плаща после цялото обществото много по-скъпо за лечение?
Много резонен въпрос. В момента моите наблюдения са, че фамилните лекари полагат неимоверни усилия да реализират профилактичната програма. Тоест търсят различни форми да поканят своите пациенти от пациентската листа да направят профилактичните прегледи, защото зад това стои и финансов ресурс, който е заделен от държавата и трябва да бъде реализиран. От друга страна, се сблъскваме със здравната култура на българина, който се сеща, че е болен, едва когато настъпи събитието, а не може да предвиди, че ако се профилактира, той ще избегне едно такова неблагоприятно стечение на здравословното му състояние. И дори дискутирахме със здравния министър преди седмица възможността профилактичните прегледи да се признават от Инспекцията по труда, за да може всички български граждани, които работят, задължително да се явяват на преглед при фамилния си лекар и по тоя начин те ще реализират профилактичната си програма, а от друга страна, броят на непрофилактираните рязко да намалее. Остана открит въпросът да разговаряме с министъра на труда и социалната политика Тотю Младенов да видим дали това може да бъде реализирано.
Глоби?
Ами на Запад глобяват този, който не се грижи за здравето си. Права и задължения.
То въпросът е, че преди две-три седмици, когато за първи път участва здравният министър, каза, че който не си плаща здравната вноска, трябва да се мисли и лична карта да няма и това породи страшно много коментари. Как да се санкционира този, който не спазва правилата в здравеопазването?
Дори вчера в едно от вашите предавания на Дарик чух, така, доста саркастични изказвания по отношение на идеята да няма лични карти. Ние опитваме всякакви варианти, с които да накараме българина да бъде солидарен.
...с личната карта не става, защото ти, ако нямаш лична карта, ти няма с какво да идеш да си платиш вноската здравната, ако искаш. Нали трябва да те видят, че си ти.
Моето мнение по въпроса беше, че трябва да се прилагат такива мерки, които не ограничават правата на гражданите, не противоречат на законодателството, но в същото време да са достатъчно силни и ефективни, за да се прилагат. И за мен най-добрият начин е когато се бръкне в джоба на човека и данъчните да бъдат част от, така да кажа, системата, която да принуди недобросъвестните платци да си плащат здравната осигуровка.
Дълговете на болниците пак гонят половин милион, 378 млн. лева... половин милиард според здравния министър Десислава Атанасова. Къде е приносът на здравната каса, какъв е дългът на касата към тях?
Да, хубавото на тези дългове е, че само 70 милиона са просрочени. 2009 г. те бяха 298 просрочени, т.е. близо четири пъти е намалял дългът на просрочените задължения. Непросрочените, те са в срок на падеж, така че няма проблем. Смятам, че касата издължава редовно всичко, което дължи на своите договорни партньори. За 2011 г., с малки изключения в инвазивните кардиологии, всичко е изплатено на болниците, така че не смятам, че проблемът е в касата. По принцип проблемите, каквито и да са, винаги имат няколко аспекта и трябва мениджърите по-скоро да се замислят как харчат парите, дали ги харчат рационално. И когато дадат и те отговор на обществото, че парите, които влизат в болниците, се харчат абсолютно ефективно, тогава може да кажем, че и касата има някаква вина, ако от тяхна страна всичко е наред.
Да, обаче според мениджърите на болниците клиничните пътеки са недофинансирани - 70%, казва проф. Лъчезар Трайков, директорът на Александровска болница и разказва в „Преса” за клинична пътека от 2000 лв., за която се плащат 46 000 лв. Недофинансирани ли са клиничните пътеки?
Сега, за недофинансирането ще мога да отговоря след два месеца, когато ще се опитаме да покажем на обществото точно какво плаща касата за различните клинични пътеки и тогава, надявам се, да организираме една доста широка обществена дискусия в присъствието на медиите, за да можем да отговорим на този въпрос. В момента с едно изречение няма как да отговаря.
В края на юни пак ще говорим по тази тема.
Да.
А кога ще смените клиничните пътеки с диагностично свързани групи при плащанията от касата?
Самият процес на формиране на диагностично свързаните групи е доста дълъг. Започнало се е в началото на тази година при нас, след като бяха закупени груперите от Австралия. Минимум пет години са необходими да се подготвят диагностично свързаните групи. Така че...
Защо пък пет години? Нали сте ги купили в Австралия както са. То няма различни болести от Австралия тука.
Значи, не е толкова... да, но...
Не, може и да има нещо, нали, което се прихваща от кенгуру в Австралия, но...
Диагностично свързаните групи са икономически елемент, те не са медицински елемент. Там се говори за икономика, а не за медицина, независимо че се казва диагностично свързана група. Това, което ги свързва тези диагнози, са разходите, които се извършват за тях. За да може да има коректни изчисления и да не казваме, дори когато ги въведем, още веднъж, че пак са недофинансирани, трябва да има един дълъг период на статистика. Три години назад да се върнем и още 3-4 години напред, за да може да дадем верните стойности на различните клинични случаи и когато се въведат диагностично свързаните групи да плащаме всичко на 100% и тогава мениджърите да не казват... недостиг.
Т.е. кога ще се въведат, след пет години, казвате вие?
Ако всичко върви нормално, след пет години, това е един нормален срок. Швейцария се подготвяше 10 години, за да ги въведе. От 1 януари тази година Швейцария въведе във всички кантони...
Вие сте първият, който говори такива неща за след пет години. Всички от здравната сфера, на здравни каси шефове, здравни министри така го разказваха все едно утре ще стане.
Ако стане утре няма да даде очаквания резултат и отново ще изпаднем в хипотезата на недобре свършена работа.
Кога всеки пациент ще има лична електронна здравноосигурителна карта?
В момента касата разработва здравното досие. Има сключен договор и се работи по въпроса. До края на годината трябва да имаме здравното досие. Надявам се в същия период да имаме и възможност да се похвалим, че имаме и здравна карта.
Т.е. същият период означава?
Ами когато дойде досието, ние трябва да имаме здравни карти, за да можем да ги отваряме тези досиета.
Т.е. кога?
Ами 10 месеца, считано от март месец.
Т.е. би трябвало догодина януари всеки да има такава карта...
Догодина януари евентуално трябва. Да, да.
Това как ще се получава като организационно?
Ами, всеки пациент трябва да има карта. Тази карта да служи за достъп...
Т.е. ще станат пак едни опашки, нали, като нещо се дава в България... Ще се попълват едни заявления. Ще чакаш на опашки. Ще плащаш някаква такса.
Тъй като това е част от програмата за електронно правителство на държавата, мисля, че няма само касата да бъде ангажирана с този процес. Има и други министерства, които... други министерства всъщност, защото касата не е министерство, които трябва да отговорят на този въпрос точно как ще се реализира издаването на здравните карти. Имаме уверението, че Министерството на транспорта и съобщенията работи активно в тази посока и ще имаме добри резултати към края на годината.
Ще плаща ли здравната каса под ваше управление лечението на всеки българин в чужбина в Европейския съюз, след като не може да бъде осигурено по същия начин в България, след като има такова решение на Люксембургския съд по едно дело „Георги Елчинов” от Благоевград?
Има ясен регламент как се заплаща лечението на българи в чужбина. Ние го спазваме този регламент и всички български граждани до момента, които не са могли да бъдат лекувани в България, са получили разрешение да се лекуват в чужбина.
Това важи и за децата?
За децата най-вече.
Без ограничения?
Без ограничения, да.
Ще стигнат ли парите, които има за такива лечения?
Ами, трябва да направим всичко възможно, за да стигнат парите. В момента лечението на децата в чужбина е все още към Министерство на здравеопазването, но от следващата година се надявам и тази дейност да се поеме от касата, за да може да имаме възможността да договаряме лечението на децата.
Да, защото децата... всички са осигурени от държавата.
Да, на сто процента, да.
Докато при възрастните обаче неосигурен няма да бъде лекуван в чужбина с пари на касата, нали?
Да, но когато, когато стигнат нещата до там, че човекът трябва да се лекува в чужбина, той възстановява здравноосигурителните си права...
Ще трябва да плати по вашата схема всички вноски от 2000 г. насам?
Ами, не, в момента законът ги задължава да платят за три години назад, а не за всичките.
Не, понеже нали искате да смените схемата?
Ами, надявам се, надявам се и това да стане. Всъщност това не е мое задължение да се грижа за здравно неосигурените, но...
Направихте ли промени в администрацията на касата?
Структурата вече е...
Понеже четох, че сте искал като свидетелство за лоялност оставки на шефовете на отдели, на дирекции, около 40 човека.
Да, така беше наистина, поисках им оставките на всички шефове на дирекции, началник отдели и сектори.
Дадоха ли ви ги?
Четири, пет човека от тридесетина не дадоха, но структурата вече е готова. Ще освободя няколко човека, може би 5-6 човека съм...
От кои, от тези 4-5, дето са дали, или тези, дето не са дали?
Не, дори и от тези, които са подали, голяма част от тези, които са подали, ще бъдат освободени. Това е преди всичко екипът, който е в кабинета на управителя на Националната здравноосигурителна каса. От специализираната администрация само трима, четирима човека ще бъдат освободени.
Добре, значи следващ разговор след два месеца, за да разберем дали парите, които се плащат за лечение в болница на определено заболяване, наистина стигат, за да лекува болницата?
Да, да. И да кажем къде касата плаща на сто процента, къде не плаща и да изчистим този въпрос.
