Така ще намалят риска и за себе си, и за бебето, съветва доц. Тодорова
Доцент д-р Катя Тодорова завършва медицина в Медицинска академия - София през 1981 година с отличен успех. Има специалности по вътрешни болести и ендокринология, а през 2007 г. става доктор по медицина. От 2010 г. е доцент и началник на Клиниката по еднокринология и болести на обмяната в УМБАЛ "Доктор Г. Странски" в Плевен и в Медицински университет пак в Плевен. Член е на работната група на Националната програма за подобряване на майчиното и детско здраве към Министерството на здравеопазването.
Доцент Тодорова гостува в предаването на Ники Кънчев, за да обсъдят с водещия някои съществени проблеми, които захарният дибает може да създаде на бременните жени.
Доц. Тодорова, каква е честотата на захарния диабет при бременни жени и има ли различни видове на това състояние?
Сред жените в репродуктивна възраст се срещат три типа захарен диабет: тип 1, (инсулинозависим), тип 2 (неинсулинозависим) и гестационен захарен диабет (ГЗД). Първите два типа са диагностицирани преди бременността, докато ГЗД се диагностицира по време на бременността. Всеки един, от тези три типа захарен диабет, има своите особенности като клинично протичане, терапевтично поведение и очаквани усложнения през бременността. Международната диабетна федерация докладва, че над 4.5 милиона жени в репродуктивна възраст страдат от захарен диабет тип 1. И ако захарен диабет тип 1 се диагностицира своевременно, поради своето острото и драматично начало, то жените със захарен диабет тип 2 остават недиагностицирани за много години. В света над 60 млн. жени в репродуктивна възраст страдат от захарен диабет тип 2, т.е. на всеки 20 жени, една е болна от захарен диабет тип 2. Разпространението на гестационния захарен диабет е между 9-25%.
Различава ли се гестационният захарен диабет от класическия захарен диабет и ако да, по какво?
Гестационният захарен диабет се определя като състояние на нарушение във въглехидратния метаболизъм с хипергликемия (високи стойности на кръвната захар), което се диагностицира за първи път през бременността. Възниква при бременни с генетична предиспозиция към захарен диабет и съществуваща преди бременността инсулинова дисфункция, която се задълбочава от хормоналните промени на бременността. Той се диагностицира в средата на бременността и има лек ход на клинично протичане. След бременността гестационният захарен диабет може да изчезне напълно или да еволюира към захарен диабет тип 2.
Какви са симптомите на захарния диабет и как се поставя диагнозата?
Най-характерните клинични симптоми са често уриниране, предимно нощем, което се подценява, защото този симптом се среща при здравите бременни жени като физиологична особеност, жажда, умора, резки промени в теглото, ацетонов дъх. Акушер-гинеколозите са първите лекари, които установяват типичните промени в организма на бременната, характерни за захарния диабет, като това са кожни и вагинални гъбични инфекции, ускорен темп на растеж на плода, многоводие, повишено кръвно налягане, бързо наддаване на телесно тегло и др. Затова е абсолютно задължително да се изследва кръвната захар на първата пренатална визита на всички бременни жени и веднага след нея да се проведе скрининг за гестационен захарен диабет при бременните с висок риск.
Кои са рисковите групи за гестационен захарен диабет?
Скринигъг е задължителен при бременните със следните рискови фактори: затлъстяване и история за предшестващ гестационен захарен диабет или раждане на деца с тегло над 4 кг.; данни от предходни изследвания за повишена кръвна захар на гладно или след нахранване; гликиран хемоглобин (HbA1c ?5,7%)1; яйчникова поликистоза; дислипидемия, хипертония и възраст над 45 години. Жени с новодиагностициран захарен диабет в първия триместър на бременността получават диагноза новооткрит, негестационен диабет. Скринингът и диагнозата гестационен захарен диабет се поставя с измерване на кръвната захар на гладно, на 1-ви и 2-ри час след глюкозно натоварване, в 24-28 гестационна седмица при жени, недиагностицирани до момента с диабет.
Какви са рисковете и възможните усложнения за майката и плода при захарен диабет?
Асоциираният със захарния диабет майчино-неонатален риск има два аспекта: акушерски - касаещ непосредствения изход на бременността, и дългосрочен - отнасящ се до бъдещото здраве на майката и детето. Без лечение високата кръвна захар на майката би причинила вродени аномалии, спонтанни аборти, вътреутробна смърт на плода, преждевременни раждания, раждане на деца с ниско или несъответно високо телесно тегло и др. Този риск е подчертано по-висок при жените със съществуващ преди бременността захарен диабет. Недобре контролираната висока кръвна захар на бременната се съчетава с висок риск от поява на характерните за диабета съдови усложнения, които имат необратим характер.
Гестационният захарен диабет е високо рисково състояние за бъдеща изява на захарен диабет. Повече от 50% от жените с предшестващ гестационен захарен диабет развиват диабет в първите 5 г. след раждането, а над 25% имат затлъстяване, хипертония и повишен риск от хронични сърдечно-съдови заболявания.
Ако анализираме тези данни и ги отнесем към заплахата от глобална пандемия за развитие на захарен диабет, е видно, че възможностите за ограничаване на по-нататъшното разпространение на захарния диабет се свързват с превенция на рисковите фактори, които провокират появата на гестационния захарен диабет. Така би се ограничила изявата на захарен диабет не само сред жените с гестационен захарен диабет, но и сред техните деца. Защото здравето на детето се програмира вътреутробно. Редица проучвания доказват, че децата, родени от майки с гестационен захарен диабет, в сравнение с децата на здравите майки, имат по-висока честота на затлъстяване, диабет и сърдечно-съдови заболявания, които се отключват в периода на пубертета. Ранно възникналите метаболитно-обменни и сърдечно-съдови усложнения са причина за повишена съпътстваща заболеваемост, инвалидизация и ранна смъртност. Това е тревожен факт за XXI век, защото се очаква младата генерация да умира по-рано от предшестващата я. Затова нашите усилия са насочени към превенция на рисковите фактори за гестационен захарен диабет с цел да се предотврати бъдещата изява на диабет както при майките, така и при децата с надеждата, че само така може да се прекъсне порочния кръг, при който "диабетът поражда диабет".
Какви са препоръките за добър гликемичен контрол на бременните с диабет, който би свел до минимум тези нежелани последици?
За предотвратяване на усложненията при майката и плода е необходимо да се поддържат нива на кръвна захар на гладно между 3.5 и 5.4 mmol/l, кръвна захар на първия час след хранене между 5.4 и 7.1 mmol/l, кръвна захар на втория час под 6.4 mmol/l и на гликиран хемоглобин (НbА1с) под 6.0% през цялата бременност. Този таргет се постига лесно при бременните с гестационен захарен диабет поради това, че при тях не съществува риск от хипогликемия (ниска кръвна захар) и значително по-трудно при жените с захарен диабет тип 1, поради съпътстващият висок хипогликемичен риск.
Какво е съвременното лечение на диабета по време на бременност?
Лечението е комплексно и включва медицински обоснован хранителен режим, леки физически упражнения и лечение с инсулин. Около 60-70% от бременните с гестационен захарен диабет могат да контролират глюкозните нива само с диета и физическа активност. Останалите 30-40% се нуждаят от лечение с инсулин. За жените със захарен диабет тип 1 е необходим ежедневен самоконтрол със седем пъти измерване на кръвната захар, структурирано обучение с цел самостоятелна адаптация на диетата и корекции в инсулиновите дози, избягване на тежки хипогликемии и приложение на инсулинови аналози от клас В.
Какви съвети бихте дали на една жена, която има вече захарен диабет и планира да забременее?
При жените със захарен диабет тип 1 и тип 2 бременността трябва да бъде предварително планирана от ендокринолог и трябва да настъпи едва след като е постигнат оптимален метаболитен контрол. Стратегията за предварително планиране на бременност цели нормализиране на кръвната захар и поддържане на нормален гликемичен контрол поне шест месеца преди забременяването. Стойностите на кръвната захар, при които се разрешава настъпване на бременност, са: капилярна кръвна захар преди хранене под 5.3mmol/l, два часа след нахранване под 6.7 mmol/l, средна денонощна гликемия под 6.1 mmol/l и НbА1c под 6.1%. За постигане на тези цели е необходимо лечение с интензифициран инсулинов режим. В този период се диагностицират и се лекуват специфичните усложнения на диабета, контролира се състоянието на щитовидната жлеза и се започва профилактика с фолиева киселина.
В България само 48% от бременностите със захарен диабет тип 1 и 12% от бременностите със захарен диабет тип 2 са предварително планирани. Все още относително малък брой жени с диабет тип 2 планират своите бременности. Това се дължи на факта, че голяма част от тях не знаят, че са болни от захарен диабет и защото не са информирани, за нуждата от предварителни преконцепционни грижи и такива не се прилагат системно.
В света над 60 млн. жени в репродуктивна възраст страдат от захарен диабет тип 2 т.е. на всеки 20 жени, една е болна от захарен диабет тип 2.
Повече от 50% от жените с предшестващ гестационен захарен диабет развиват диабет в първите 5 г. след раждането
30-40% от бременните с гестационен захарен диабет се нуждаят от лечение с инсулин.
1 Гликираният хемоглобин или HbA1c отразява обективно средното ниво на кръвната захар пред предшестващите три месеца или продължителността на живот на еритроцитите.
