Здравната каса плаща годишно по 295 млн. лева за медикаменти

Директорът на НЗОК Румяна Тодорова е в предаването "Седмицата" на Дарик.

Как трябва да изглежда българската здравна система според Националната... не, според Румяна Тодорова? Вече няколко години ръководите. Абстрахирайте се от всички спорове, които се водят в момента. Ако зависеше от вас, как бихте подредили този пазар в България?

Труден въпрос и много отговорен отговор. Наистина ситуацията не е никак лека. Но ако зависеше от мен и ако аз трябваше да изисквам и да имам силата да изисквам, и да постигам това, което изисквам, щях да започна от законодателството. В момента каква е ситуацията? Всички, които са учили управление, за да анализират един проблем, трябва да тръгнат наистина от анализа, анализ на обстановката. Каква е обстановката в момента? Една регулирана сравнително извънболнична помощ и една абсолютно нерегулирана болнична помощ. Тоест реформата е спряла до болничната помощ. Затова в момента над 50 процента, може би вече над 55 процента от бюджета на касата отиват за болнична помощ, което е абсурд.

Как е, правили ли сте сравнение с други европейски държави?

Да.

Кой е нормалният процент?

Ами аз ще ви кажа само една цифра, че в западноевропейските държави около 70 процента от услугите в извънболничната помощ са обект на общопрактикуващите лекари и затова те са истинските пазители на системата в истинския смисъл на думата.

Тоест от всички пари повече от две трети отиват преди да стигнеш до болница. А в българския вариант повече от половината отиват в болницата.

В болницата. И усилието е насочено към болниците. Затова в България има около 400 болници. В момента подписват договори 9 нови, съвършено нови болници, а 31 от старите разкриват нови структури.

Това обяснява и защо българите според "Евростат" сме най-болните европейци.

Това според мен е доста лъжливо на пръв поглед, защото ако се сравнят ЕГН-ата на пациентите, които влизат в системата, ще се види, че те са почти едни и същи. Но те преминават по няколко пъти, пак говоря за болничната помощ, която е проблемната страна. Защо се получава така? Защото в България има само болници за активно лечение. Болницата за активно лечение не може да държи пациента 15, 20, 30 дни и да се занимава с долекуване. Болницата за активно лечение свършва активната част от лечението.

Пуска го и той се разболява пак, защото няма къде да се долекува.

Той не е просто излекуван докрай и след това следващия месец пациентът се връща отново. И затова, ако проследим едно ЕГН, а това ще бъде възможно много скоро сега с въвеждане на новата информационна система, в смисъл ще става много по-лесно, отколкото можем сега да го засечем, ще се види, че има пациенти, които влизат 10 пъти в годината в болница.

Тоест вие сменяте изобщо дебата, който се води в момента... Вече няколко седмици, а то не е седмици, месеци, даже години се спори какви да бъдат съотношенията между частните и държавните фондове. Вие казвате, че трябва да се започне от подреждане на здравната карта на България.

Точно така.

И след това да се мисли кой къде ще...

Точно така. Значи, участието на частните фондове е нещо много добро, хубаво е да има конкуренция, но това е другата част на проблема. Това е в частта финансиране. Но докато се стигне до финансирането, при положение, че всички тези проблеми, за които говоря, стоят, аз не виждам какво по-добро биха донесли частните фондове или каквито и да са други фондове. Що се отнася до влизането на частните фондове, наистина, когато има една конкуренция, истинска конкуренция, това води до подобряване на качеството.

Тоест моделът, който се предлага, доколкото може да се ориентира човек изобщо за някакъв модел, при който здравната каса, обществената каса е просто една от многото каси, вие го одобрявате повече от модел, при който здравната каса е основна каса, а частните са само допълнителни.

Този въпрос, тези два модела трябва да бъдат подложени на много сериозен анализ. За мен по-социалният модел е този, в който институцията, отговорна за задължителното здравно осигуряване, изпълнява този задължителен основен пакет и той е минимален, но той е гарантиран на всички здравноосигурени лица.

Тоест вие на практика се обявявате за различен модел от този, към който като че ли сега се ориентират политиците.

Този модел, който в момента се коментира, за мен е все още неясен и затова ми е трудно да го коментирам.

Ами те казват, че от 2010 г. 8-те процента вноска, аз ще кажа - не ща да идат при Тодорова. Искам да идат в еди-кой си частен фонд всичките пари.

Да, това е моделът. Всички кандидатстват за 8-те процента.

Само не е много ясно дали вие ще може да издържите всички болни баби и дядовци да са към вас.

Само че, да, именно. Ако се насочи вниманието.

А младите и здравите ще идат в частно.

Ако си насоча вниманието към този модел, какви са опасностите? Всички кандидатстват за осемте процента, но изрично е казано, че касата няма право да генерира печалба, докато частните фондове ще бъдат профит организации, т.е. организации, които ще работят на печалба. Още оттук тръгва неравнопоставеност. Значи, ние не сме на равна основа с частните фондове. Другият проблем, значи, защо говорим за изравняване на риска и защо държавите, които отдавна са тръгнали на този мултимодел, говорят преди всичко за стратегия по отношение изравняване на риска. Другият основен проблем е този, който вие казахте. Има опасност при нас наистина да останат пациенти, които употребяват много здравни услуги, т.е. те натоварват системата и харчат непрекъснато.

Откъде ще се взимат парите тогава? Пак държавният бюджет ще дава.

Обяснението е, че гаранционният фонд ще се грижи за това, но тук нашият въпрос е гаранционният фонд ще успее ли да компенсира това, което тези хора ще изхарчат, тъй като те ще бъдат наистина концентрирани в един фонд.

Вашият.

Нашият.

Общественият, държавният.

Отговор на този въпрос няма и според мен тук ще има дефицит, защото цифрите какво показват? В момента около 7 млн. българи се осигуряват в България. От тези 7 млн. само около 3 млн. черпят здравни услуги, т.е. всички ние влагаме в този фонд, а по-малко от половината харчат. Значи може да има някакъв баланс и затова системата не е застрашена от фалит в момента. Напротив, в момента касата е изключително стабилна.

Тоест вие се страхувате, че 4-те млн. здрави ще отидат в частните фондове.

Вероятно, да предположим.

Фондът с трите млн. болни ще се окаже общественият, а то ще бъде по-изгодно за... частните фондове ще насърчават.

Разбира се.

На застрахователен принцип, какъвто дебат се води. Те ще насърчават да се осигуряваш, в тях, ако си здрав. Ще ти бъде по-изгодно.

Разбира се. Може да се разсъждава в тази посока, тъй като Холандия се дава за пример, когато се говори за този модел. Значи, холандците от 1993 г. работят в този модел и го усъвършенстват почти всяка година. Те наистина 1993 г. стартират с разпределение на пациентите по възраст и пол, т.е да има равномерно разпределение, за да се избегне този риск. Много бързо обаче се оказва, че това не е достатъчно, само тези два критерия. След три години те включват и неработоспособност.

Тоест всеки фонд ще бъде длъжен да взима определен процент болни от рак например, така ли?

Ами, в 2002 г. те въвеждат и този принцип - диагностични групи, и те казват - болните от диабет харчат толкова, раковоболните харчат толкова. Те не могат да стоят на едно място.

Ама как ще се съчетаят това със свободата на избора?

Това е другият въпрос.

Е, как го правят в Холандия? Нямат свобода на избора. Ами то като се напълнят местата за болни от определена болест в определен фонд, не можеш да идеш в него.

Тук е вече въпрос на законодателство и тук е тънкостта на материята. И за затова казвам, че здравеопазването е една изключително сложна и чувствителна материя и когато тръгваме да сменяме логиката на нещата, трябва да сме изключително предпазливи.

Тоест, ако вярно ви разбирам, вие предлагате в рамките на следващата година да се реши въпросът с колко болници, къде, коя с какво ще се занимава има в България. Въпрос, който не е решен вече 20 години. А след това основната осигурителна вноска да си продължи да си влиза в Националната здравноосигурителна каса, а допълнителната, както е при пенсиите, вноска да се вкарва в частни фондове, които да доплащат и осигуряват по-добра услуга за тези, които са осигурени.

И там ще има различни пакети и пациентът, т.е. здравноосигуреният ще може да избира според пакета, който се предлага.

Този модел къде работи?

Ами, това са държавите, които имат по-социално здравно осигуряване, както е Франция например.

Франция е така?

Да.

Холандия е другият модел. Там е всички са равни?

Да. Също така мисля, че и в Германия се ориентират към този модел. Между другото в Германия от многото каси, там има прекалено много каси, в момента се наблюдава обратният процес - към окрупняване. Още повече тук нека да не забравяме, че ние сме вече в рамките на ЕС. Българинът има право да се лекува в западни държави. Той е един свободен гражданин на ЕС и когато... тези плащания ги осъществяваме в момента ние. Разликата в цените е огромна. Под 10 000 евро ние нямаме плащания на дейности, извършени в западна държава. Как ще се справят тези фондове, ако примерно една голяма част от пациентите са пожелали да се лекуват в западните държави? Изобщо много, много въпросителни има. Другият голям въпрос са лекарствата. Как ще бъдат те разпределени? Това е едно огромно перо при нас - 295 млн. в момента касата заделя за медикаменти.

Излиза, че вие ще продължите да си ги плащате, защото, нали, казахме, че болните ще останат при вас.

Сега, тук, нали, успокоението е, че ще има една формула, по която ще се изчислява рискът, и касата, по която ще бъдат болните хора, ще получава повече пари в зависимост от това колко по-възрастно население има, колко по-болно население, но за да се случи това, ние трябва да имаме един перфектен анализ на заболеваемостта в България.

Трябва да имаме информационна... Има ли България такава информационна система в момента, която да прави ежедневно, ежеминутно анализи, за да се установява къде да ходят парите?

Вече има, вече има. Новата информационна система...

Тя е при вас?

Да, е готова. Края на октомври приключва договорът и започват плащанията по този проект. До края на годината двете системи ще работят паралелно, за да се изчистят всякакви технически грешки, и по-нататък следва друг един важен етап, това е електронната здравна карта, с която всеки един от нас ще влиза при лекаря. И тогава наистина може да се проследи пациентът в реално време. Така че електронната система наистина е факт, колкото и да е чудно, тя наистина е факт, тя се вижда. В момента тече третият одит, назначен от Министерството на здравеопазването, всички са безкрайно изненадани, че информационна система има. Така че, анализирайки всички тези неща, ние трябва да посочим кое налага в момента влизането на новите фондове.

И кое налага според вас?

Аз нямам отговор на въпроса кое налага. Много внимателно слушах господин Цонев в телевизия "Европа" онази вечер, и той каза - да има конкуренция. Но следващото му изречение беше - всъщност на социалния пазар реална конкуренция няма. Значи, на социалния пазар всички сме равни.

Как да се реши въпросът с преговарянето с лекарите? България всъщност не изгради ли, това се доказа през последните три години, един виртуален свят, в който си живеем? Ние формално се води, че нещо преговаряме тук, лекари с обществена каса, но всъщност това не се случва. Кому е нужно да се живее в такъв паралелен свят? Кой е верният според вас модел?

Има модел, който работи, и това, че не се случват преговорите, наистина не е добре. Нека да не ви звучи, как да кажа, като клише, но наистина не е добре. Сега аз тук искам да разгранича два момента. Пациентът трябва да знае, че липсата на тези преговори него не го касае, и нека да не се тръби в медиите, че от това зависят броят на клиничните пътеки, съдържанието на клиничните пътеки и т.н. Това, което пациентът получава като услуги, е разписано в наредбите на министъра на здравеопазването. Там е казано - всеки един от нас, отивайки при джипито, какво получава, отивайки при специалиста, какво получава и какво получава в болницата? Това, което, другата страна на проблема е как ще работим с нашите договорни партньори. Това е разписано в рамковия договор, т.е. правилата на играта. И ние като институция защо искаме да има рамков договор? Защото лекарите са нашият коректив. Ние задаваме правилата, но те са хората, които казват дали тези правила работят в системата или не работят, къде грешим. И договаряйки се за тези правила, ние поемаме отговорност и в двете страни.

Да, обаче вие излиза, че не искате да се договаряте, защото сте намирали маана на лекарския съюз, на управлението му.

Ами той доктор Кехайов ни намира маана, защото не даваме пари. Само че доктор Кехайов прекалено добре знае, убедена съм в това, че прекалено добре знае, че касата не ги дава парите.

Какъв е проблемът с легитимността на лекарския съюз, който преговаря, трябва да преговаря?

Аз не искам да коментирам дали те са легитимни или не, защото не е работа на институцията. Това, което ние поискахме от тях, всъщност управителният съвет на касата, тъй като управителните съвети преговарят, те си поставят подписите, разбира се, и директорът на касата, с решение на Управителния съвет на лекарския съюз да се посочат лицата, с които ние ще водим преговорите, така е записано в закона, и такива лица не бяха посочени.

Тоест те трябва да се съберат и да си изберат с кого да се преговаря, за да не се отмятат после.

Точно така, в края на краищата това са преговори, на базата на това, на което тези легитимни хора са се събрали...

Те не искат да ви го дадат това? Какъв е проблемът да ви го дадат?

Този списък, да, не ни беше даден, само че на едно заседание в здравна комисия под същия изходящ номер от същата дата доктор Кехайов показа друго писмо, с което ни изненада още повече. Писмото, което е дошло в касата, е с един текст, а това, което той показа в здравна комисия, беше нещо съвсем различно, което още повече ни обърка, а освен че ни обърка, аз мисля, че нещата вече, меко казано, стават несериозни.

Лекарите искат два милиарда и 900 милиона лева бюджет. А колко ще бъде бюджетът на касата?

Засега това, което Министерството на финансите е дало и с което ние не сме се съгласили, са 300 милиона ръст, т.е. милиард 980.

Тоест разликата е почти милиард между очакването на лекарите.

Да.

А вие колко искате?

Нашите разчети, наистина са направени разчети с всички мотиви, които ние сме изпратили в Министерството на финансите, са 500 милиона ръст, т.е. около два милиарда и 200 кръгло.

Тоест още 200 отгоре? Тоест вие сте по средата между даваното от финансите и исканото, почти по средата, от лекарите?

Значи, нашето се базира наистина на математика. Ние сме си направили нашите разчети, прогнозите, които се очертават в последните години, взели сме предвид новите лечебни заведения, които ще стартират сега и които ще стартират догодина, и смятаме, че при 300 милиона ръст бюджетът е изключително рисков за следващата година.

Главоломното нарастване на разходите за консумативи в болницата заради природния газ например, парното, как ще бъде покрито?

Сега аз тук искам пак да припомня, че клиничната пътека...

Е за дейност.

Е за дейност.

Да, ама то част от дейността е нали да не зинзикаш в болничната стая, да те хване друго, докато са те оперирали примерно.

Абсолютно сте прав. Само че и собствениците на тези лечебни заведения трябва да влязат в своята роля. Това от една страна.

Ама те, освен да вземат от вас, аз не мога да се сетя, другото е да правят киносалони, магазини, да продават гащи, вафли, ресторанти, нали, ама то това ли е идеята да се превърнат болниците, за да се дофинансират?

Аз отново ще цитирам министър Орешарски на една среща, която той каза - след като в България никнат толкова много хотели и болници, значи има печалба. И наистина много болници са на печалба. Много болници има на печалба.

Включително обществени, публични, държавни и общински.

Да, включително и такива. Аз в началото на нашия разговор започнах с това, че трябва да се промени законодателството. Нека да погледнем в колко болници има двойно финансиране. Ами всички диспансери в страната се финансират двойно. От една страна, от касата, от друга страна, от общинските бюджети, а някои, които са на директно подчинение на министерството, от министерството. Знаете, че там всеки преминал пациент получава определена сума.

И на тоя фон пак изглеждат зле. Не изглеждат като немски диспансер.

Ами да, не изглеждат, разбира се, не изглеждат. Може би трябва време. Но общинските болници са поставени почти при същите условия. Там общината също се грижи за тях. Кметът има, така, той е заинтересован да се грижи за своята болница. Болниците, които са по член 5 от закона, т.е. ведомствените болници, също имат двойно финансиране. И какво се оказва? Единствените болници, които за мен са гръбнакът в системата, това са областните болници. Те носят цялата тежест на системата.

Това е, според вас те трябва да бъдат реално подпомогнати...

Те трябва да бъдат реално подпомогнати.

Чрез по-високи средства от здравната каса.

По-високи не могат да бъдат. Ние не можем да диференцираме болниците, защото според закона е казано - многопрофилна болница, болница за долекуване и диспансер. Всички многопрофилни болници трябва да отговарят отделенията им на едни и същи условия и получават едни и същи цени.

Четох, че до момента дълговете на болниците са близо 250 милиона лева, непокрити дългове. Вярна ли е тази цифра?

Да, това е цифрата. Приблизително това е.

И тя нараствала заради точно газа, беше прогнозата.

Така е.

Какво правим с това задължение?

Така е наистина. Консумативите растат и точно поради тази причина ние смятаме, че 300 милиона ръст за следващата година няма да са достатъчни. При 300 милиона ръст касата не може да качи с една стотинка.

То 300 за догодина, а за тая какво правим?

Ами за тази година нещата мисля, че са повече от добре.

Вие увеличавате с 10 процента от 1 октомври.

Увеличаваме от 1 октомври, да.

Цените на пътеките, нали?

Да, и не само на пътеките, на всички дейности.

Така.

Освен че ги увеличаваме с 10 процента, най-вероятно в края на годината, декември месец, ще остане известен ресурс, тъй като това, многократно ми е задаван този въпрос - защо не увеличите цените не с 10, а с 15 процента, имате възможност сега. Защото догодина бюджетът съвсем няма да издържи на тези цени при 300 милиона ръст. Ще стане така, че бюджетът, изразходван тази година за болници, ще бъде по-висок от този, даден за 2009 година. И тогава ще се наложи да се намаляват цени, което е съвсем непопулярна мярка.

А какво налага такова, ако е вярно, разбира се, драстично увеличение на цената на преглед при личен лекар от 3 на 8 лева?

Личните лекари, преди малко казах, това са пазителите на системата. Значи, те са лекари както всички останали лекари.

Вие смятате, че като им дадете по 8, ще пазят повече?

Нека да обясня. Значи това са лекарите, които законът е заставил да работят 24 часа 365 дни в годината. Това са лекарите, които нямат право да работят на друго място освен като общопрактикуващи лекари. Тоест този лекар работи 24 часа и неговият преглед излиза средно 3 лева. Това е извадка от капитационното плащане. Ние там нямаме фиксирана цена на прегледа, но така излиза. Като се извадят всички други дейности и се раздели, средно излиза около 3 лева цена на един преглед. Докато при специалистите какво се получава? Осемдесет процента от специалистите работят и в болничната, и в извънболничната помощ.

Си докарват.

Доста нормално възнаграждение. Ако не работят в болничната, то задължително работят на две места в извънболничната помощ. И знаете ли колко е средната натовареност в извънболничната помощ?

Колко?

Час и 40 минути.

А на джипитата?

Двадесет и четири часа той е задължен да бъде на разположение на лекарите. И нашият апел тук е, при положение, че се създадоха спешни портали, при положение, че има спешни центрове, докъде трябва да бъде дейността на общопрактикуващия лекар и откъде започва дейността на спешните центрове и спешните портали. Защото пък областните болници ни сигнализират, че след 5 часа при тях става една амбулатория. Заобикаля се системата, т.е. пазителят на системата, този, който раздава направленията, се заобикаля и се отива...

И се ходи като спешен.

Директно в болницата.

Това е пък друга голяма тема, спешната.

Да. И някой да каже все пак докъде е неотложната и откъде започва спешната помощ.

Кой трябва да го каже?

Естествено Министерството на здравеопазването. И аз смятам, че тогава вече ще се знае кой, къде и какво трябва да работи.

Да преведем така този разговор - директорът на Националната здравноосигурителна каса Румяна Тодорова към министъра на здравеопазването: подредете здравната карта на България, после пускайте частни фондове и не ги пускайте като преки конкуренти на здравната каса, а като фондове, които ще я допълват.

На този етап, докато се стабилизира системата, и повече активност по отношение на законодателството.