Директорът на Националната здравноосигурителна каса Румяна Тодорова, гост в предаването „Седмицата" на Дарик.
Свършват ли парите за здраве? "Труд" в четвъртък: 372 милиона лева са дълговете на болниците, а обяснението, което поне дават от самите болници, са, че това, което получават от здравната каса е по-малко от това, което харчат, за да лекуват хората и се правят мрачни прогнози за фалити. Какво ще се прави с тия милиони? От ваша гледна точка как изглеждат нещата?
От наша гледна точка нещата изглеждат по съвсем различен начин. Аз ще започна с това, че всяка болница си има принципал и че касата, така е записано и в Закона за здравното осигуряване, така е записано и в рамковия договор, заплаща за дейност. Но когато тези пари, които касата дава, се използват за ремонти, за закупуване на апаратура, тогава те няма да стигат. Тоест, когато един кмет в една община иска да има болница, той трябва да знае как да я менажира и как да я подобрява, съхранява и т.н.
Тоест вие твърдите, че по клиничните пътеки се плаща толкова, колкото струва?
Аз не мога да твърдя такова нещо и никога не съм го твърдяла, защото всички много добре знаем, че реално ценообразуване в България няма. Това, което мога да кажа по отношение на бюджета на касата е, че засега бюджетът върви абсолютно в рамките на допусканията, приходната част е стабилна. Знаете, че в началото на годината ние изказахме тревоги още дори март месец, беше почти минало тримесечието, когато бяхме изключително притеснени с това, че приходната част е от порядъка на 40 процента. Докато сега в ...
40 процента от това, което е трябвало към март да бъде събрано ...
Към март.
... е било събрано само 40 процента.
Точно така. А сега от това, което трябва да бъде събрано към края на юни, са събрани 92 процента, което ...
А как се навакса това, как са се ...
Успокояващото за нас е, че агенцията по приходите си върши работата добре засега. Държавата беше тази, която забави вноските, а знаете, че вноските на пенсионери, деца, учещи, военнослужещи, безработни, това е ангажимент на държавата.
И сега казвате, че държавата си е направила вноските към средата на годината.
Държавата отдавна си направи вноските, още в началото на май, края на април и продължава да изпълнява своите функции. Притеснението ни щеше да бъде значително, ако агенцията по приходите не си вършеше дейността, т.е. тя си върши дейността, но не си събираше приходите така, както са по план.
Добре, обаче на какво е стъпил оптимизмът ви, след като всъщност парите, които влизат в касата, са определят от дохода, който се формира от хората. Ако следващата половин година икономиката търпи спад, ако са верни прогнозите на Международния валутен фонд, че ще е минус 7% икономическият растеж, той няма да е растеж в България, то логично е при вас да влязат по-малко пари.
Ама, кой ви е казал, че съм оптимист? Аз говоря към момента. Не забравяйте, че касата беше първата институция, която сигнализира, поводът бяха лекарствата и новият лекарствен списък, че пред това неизвестно, пред което се изправяме, наречено лекарства и лекарствен списък, ние сме притеснени с бюджета. Ако тенденцията се запази такава, каквато е към момента, притеснение няма. Но оттук нататък вече има "ако".
Тоест, ако почнат по-малко вноски да влизат заради по-малко работеща икономика, тогава какво ще стане?
Тогава ние всеки месец правим разчети, които отиват както към Министерството на финансите, така и към всички институции, които имат отношение към това - Министерството на здравеопазването, към Сметна палата, която непрекъснато е при нас и ни проверява. Така че касата ежедневно е в състояние да дава отчет за това как вървят приходите и разходите по отношение на здравеопазването. Пак се връщам на бюджета. Припомням само, че когато беше гласуван законът за бюджета на касата в края на 2008 година, тези 400 милиона, които се равняват на двата процента увеличение на вноската, бяха заделени като резерв в Българска народна банка. Тоест за първа година приходите и разходите, които се определят на касата, не са една цифра. Тоест задели се един излишък, който би трябвало да стои в Народната банка. Ако този излишък се събира, макар и в не 100-процентов размер, няма притеснение за касата. Но бюджетът, който ни беше даден - 2,4 милиарда, от него са заделени 240 милиона оперативен резерв, които са на разположение на касата и те се разпределят винаги в края на годината, в последните 2 месеца от управителния съвет, те са налични и те винаги се заделят обикновено за болнична помощ, което е било нашият рисков момент в бюджета. Тази година обаче нашата въпросителна са и лекарствата.
Хайде да изясним проблема с лекарствата. Всъщност правителството и Министерството на здравеопазването какво направи - вкара по-скъпи лекарства в списъците, така нареченият позитивен списък, който се покрива или изцяло, или частично на болните хора от касата?
Значи, в този позитивен списък има различни моменти. Първото нещо, което прави впечатление, е, че при него, в него има както изключително евтини, така и изключително скъпи лекарства. Другото нещо, вие знаете, че той беше три пъти попълван. Първият вариант излезе на 31 март, след това в средата на април имаше ново попълнение и окончателният вид, състав на списъка беше на 30 май. И от 1 юни касата трябваше да започне да заплаща по този списък. С тези изменения влязоха много лекарства в позитивния списък. Като какво ни прави впечатление на нас. Че най-напред в позитивния списък бяха вкарани нови медикаменти. Това създаде напрежение в пациентите, защото те не намираха лекарствата, които получават към момента, не ги откриваха в списъка, който се появи ...
Не бяха ли по-евтини тези медикаменти?
Не може да се сложи такова разделение - по-евтини и по-скъпи. Просто липсваха медикаменти, които от години пациентите употребяват. Това наложи корекция, втора корекция на списъка и влизане на нови медикаменти, преизчисляване на цени и на реимбурсни проценти и т.н., и още едно, след това още една корекция в края на май. Другият момент е, че бяха коригирани доста реимбурсни проценти. Наистина в много групи лекарства ...
Тоест да се покрива повече от касата.
Да, по-висок процент се задели на касата, като в това няма нищо лошо. Разбира се, че по-добре е пациентът да има по-малък дял при покриване на по-скъпите лекарства, но това се случва в средата на годината, при вече гласуван бюджет. И затова аз винаги съм твърдяла, че за мен не обяснението е това, което дава д-р Ръсина, че било малко времето, за да се обясни логиката на списъка ...
Доктор Ръсина беше от комисията за позитивния списък.
... да, комисията, позитивния списък, а за това, че логиката на нещата беше обърната. За мен трябваше да се тръгне от парите, тъй като, пак казвам, това се случва в средата на годината при вече фиксиран бюджет.
Добре, но по принцип в българското общество има едно очакване, че който е болен, ще получава, особено ако става дума за хронично заболяване, ще си получава безплатно лекарство и той очевидно, че той ще иска да си получава най-доброто в света лекарство и съвсем не най-евтиното.
Значи, в света не е така. Тук говорим за публични средства, средства, които заделяме всички ние за здравеопазване, и аз пак ще припомня, че говорим за солидарност. Всички ние наливаме средства в тази система, а тези средства ги ползва този, който има нужда.
Но всъщност ние отделяме толкова средства, че за да стигнат парите, всъщност трябва да се покрива най-евтиното лекарство, което отговаря на ...
Точно така. Аз ще направя ...
А това не става в този списък и това е изключително непопулярно и затова се разсърдиха куп пациенти, които, честно казано, трябва да бъдат разбрани. И аз да съм, ще искам да ми плащат най-скъпото лекарство или скъпо лекарство, а не евтино.
Аз бих казала, че по веригата всички са сърдити. Сърдити са пациентите, сърдита е касата, защото никой не се съобрази с нейните средства и със сигналите, които ние подаваме от миналата година, сърдити са фармацевтите, защото досега те бяха научени от касата всичко да им бъде поднесено наготово. Те знаят какъв е делът, който ще заплаща касата, какво ще заплаща пациентът, какви ще бъдат цените в аптеките, докато сега всички ние гледаме в сайта на министерството позитивния списък и там всеки намира своята колона. Включително и лекарите са недоволни.
Добре, обаче вие всъщност от това, което обяснявате, излиза, че трябва да бъде предприето, и това ще стане в следващото правителство, едно изключително непопулярно действие - списъкът с лекарства да бъде съобразен с парите. И тези пари, след като са по-малко, ще трябва всъщност да се сложат евтини и по-малко покривани лекарства.
За следващото правителство аз само ще припомня нещо - че касата заплаща основен пакет. Ние заплащаме основен пакет както в извънболничната помощ, така в болничната, така би трябвало да бъде и в лекарствата. В момента в лекарствения списък има продукти, които далеч по-богати държави от нас не са си го позволили. Затова според мен трябва да се направи ревизия на този списък.
Има обаче и друга логика, тя се развива основно от фармацевтичните фирми и техните лобисти. Те казват: ами, тези болни хора, ако бъдат оставени изведнъж без лекарства, с които са се лекували до момента, започнат да търпят усложнения, не могат да си доплащат сами, защото просто нямат пари, ами, те ще почнат да ходят по болници, ще ги напълнят и касата ще трябва да плаща на болниците. Къде да се сложи границата?
Затова принципът, който е възприет при формирането на реимбурсните проценти, и делът, който касата трябва да заплаща, и референтната стойност най-вече, правят точно това - касата ще заплаща най-висок процент на евтиния продукт. Това не означава, че той е лош. Лекарството има разрешение за употреба, то отговаря на всички изисквания.
Тоест вие казвате: за еди-какво си хапче за еди-каква си болест, тоест за хапче за еди-каква си болест ние ще плащаме сто лева, хайде да не говорим с проценти. . . Имаме сто лева, ти, ако искаш, си го вземи за сто, има такова. То е произвеждано някъде в Азия, не е най-доброто, не е като онова, което е правено в Канада или Америка, ако искаш, си вземи канадското, но там ще си платиш още толкова отгоре.
Аз не съм напълно съгласна с вашата постановка. Първо, от Азия няма лекарства, произведени в Азия, и второ, пак казвам, има агенция по лекарствата, Изпълнителна агенция по лекарствата. Там се правят клинични проучвания.
Тоест, след като се продава тук, то става.
След като ... не е това точният израз. След като лекарството има разрешително за употреба, т.е. то е минало всички изпитания. То е достатъчно качествено, гарант, че може да лекува това заболяване. Каква е технологията на производство вече зависи от фирмата и оттук следва цената на този продукт. Но това не означава, че това е по-лошото лекарство. И това е смисълът на този закон. Тоест оттук това трябваше да бъде лайтмотивът, когато се изработваше този списък.
Сега, въпросът е дали вие разчитате всъщност на следващото правителство и следващия министър на здравеопазването да проведе тази политика, за която говорите. А тя е политика да си се возил на мерцедес и да ти кажат, че и с лада ще се придвижиш и че просто живееш в държава, в която не може всички да се возят на мерцедеси.
Докато касата правеше лекарствения списък, мерцедеси не е имало, но нямаше и напрежение. Имаше напрежение, знаете, в две програми.
А сега всъщност проблемът е, че са вкарали вътре и ламборджинита даже.
Сега ще има напрежение ... именно, именно.
И хората, като ... не е луд тоя, дето иска да се вози на ламборджини, хората казват ...
Даже не е ламборджини, бих казала, че и поръчково изработени коли.
Е, това защо го направиха? Вие как си обяснявате?
Не, не ме карайте да казвам защо някой е направил нещо.
Това звучи абсурдно. Вие нямахте ли разговори с досегашния министър на здравеопазването.
Аз съм написала повече от 10 писма. Споделили сме нашият опит, посочили сме къде се греши, къде нещата ще тръгнат в неправилната посока.
Ами, то излиза, че Бойко Борисов е прав, че са му заложили капан. То това е капан, защото вие, ако вие гръмнете и нямате пари ...
Аз не мисля, че това е капан, защото законът е факт от 2007 г. И аз не мисля, че ...
Не става дума за този списък с поръчковите коли.
Списъкът просто тръгна по-късно, но той трябваше да тръгне през 2007 г., т.е. аз не мога да си представя, че някой ще си залага капани сам на себе си. По-скоро изработването на списъка не стана, както трябва. Има логика в закона. Изработването на списъка стана набързо и оттук се допуснаха грешки. Затова аз се връщам на една моя си теза, че в медицината трябва да се действа много внимателно. Всяко едно нововъведение трябва да бъде тествано. Трябва да е премислено хиляди пъти, защото бумерангът е жесток.
Сега, вие започвате преговори, и то за първи път, ние даже забравихме какво е това преговори, Националната здравноосигурителна каса ще преговаря с гилдийните организации на лекарите и на стоматолозите за национален рамков договор през следващата година и първите очаквания с които влизате е въпреки кризата - повече пари. Това реалистично ли е?
Ние с лекарския и със зъболекарския съюз на първите срещи сме казали, че на този етап за пари няма да говорим. Ние ще искаме да чуем министъра на финансите и министъра на здравеопазването, за да видим каква ще бъде политиката в сектора, с какви пари ще разполага здравеопазването и чак тогава можем да седнем да говорим за пари. Но аз мисля, че има доста други неща, които могат да стартират сега и да бъдат изчистени. Има голямо недоволство от страна на болничните лекари, че клиничните пътеки не са добре направени. В извънболничната помощ също има някои забележки, така че имаме достатъчно работа да свършим до момента, в който се заговори за средства.
Основният проблем остават болниците, нали.
Определено.
Според статистиките в България има 350 лечебни заведения, в Швейцария - 50. Населението е еднакво. У нас на 100 хиляди се падали над 4 болници, в Холандия малко над едно, в Испания - 1.76, даже в Гърция са под 3 болници на 100 хиляди души. Трябва да се затварят болници, нали?
Вие си спомняте, че касата пак беше първата институция, която заговори по този въпрос и затова ние станахме не много лицеприятни. Непрекъснато тръбяхме, разбира се, ние от гледна точка на бюджета и на парите, но всичко това пък е свързано и с тези цифри, за които вие току-що споменахте. Не може България да не се сравнява с европейските държави и да не държим сметка къде се намираме сред тях, след като сме и на всичкото отгоре и член на Европейския съюз.
Е, да ама този пациент, на който преди малко обяснихме, че живее в държава, която може да си позволи да му плати едно по-евтино лекарство, което, разбира се, да го лекува, сега трябва да му обясните, че и ще трябва да отиде в съседния град на лекар. В съседния град в болница и той пак ще каже, ами, не ща това
е непопулярно. Ние си имахме болница, искаме си я.
Която какво правеше обаче?
Ами, като зараждам, може да има три раждания, стои там един гинеколог.
Която болница какво правеше? Аз категорично не съм съгласна, че болница, която има три раждания в годината, отговаря на някакво качество.
Не, то и аз не съм, обаче, ако си в това градче, в което си си свикнал така, че ще идеш и ще родиш.
Аз мисля, че тук е голямата грешка.
Трудно е да го навиеш този човек.
Ако разсъждаваме така: "аз съм си свикнал". И тъй като ние разсъждаваме така - "аз съм си свикнал", затова нещата са този хал. Значи, ние трябва да знаем и да изискваме качество. И затова оттук нататък поне задачата на касата ще бъде тази - да говори за качество. И ние с много негативи, които обрахме, с отново напрежение, което беше създадено, започнахме да държим на това качество, макар и на много ниско ниво. Но ние заговорихме за качество. Ние поставихме изисквания към болниците - да имат определени структури, да отговарят на медицинските стандарти, да имат акредитация, да имат съответните специалисти. Но тъй като малко или много в този сектор каруцата е поставяна пред коня това е изключително трудно. И аз ще ви дам веднага един пример: нека да не остават хората с впечатление, че касата е против новите болници, в никакъв случай. Ние сме за новите технологии. България трябва да върви напред, трябва да се равнява по европейските държави, но не може една болница, след като вече бъде построена и в нея са вложени милиони, тя да бъде хвърлена на касата и касата да се справя с ... тя да отговаря за нейното финансиране. Това трябва да става с първата копка. Защо я правим тази болница? Има ли регионът нужда от тази болница, какви легла ще има вътре, на какви изисквания тя ще отговаря? Планови операции ли ще развиват? Спешни дейности ли ще развиват? И тогава, накрая, когато тя е факт, за нея ще бъдат определени средствата.
Обаче това знаете ли, че сигурно не е лесно да бъде обяснено, след като вчера децата в Софийския университет, хиляди деца в най-престижното учебно заведение, трябва да разсъждават върху разказа "Мечтатели" на Елин Пелин, в който чичо Горан, който е селският лекар, казва, че болестите се развъждат от докторите от Европа, че си се знае в село само шарка, сипаница и лошата пъпка, и а сега тия лекари нито церовете знаят и, общо взето, това е разсъждението. В наше село си имаме лоша пъпка, искаме си селски доктор чичо Горан. . .
Наше село е част от Европа обаче.
И тия от Европа само ни пущат болести, за да ни продават тия скъпи лекарства.
Ами, ние защо се връзваме? Значи, не четем достатъчно. Когато започнем да четем достатъчно, когато имаме достатъчно самочувствие ...
Ама, ние четем. Ето, нашите деца четат Елин Пелин, ние по него караме. Данъци да не плащат, щото Андрешко успял да организира ... бирника в блатото.
Много хубаво казахте за Андрешко. Трябва да скъсаме с този манталитет. Значи, той не може да се скъса 100 процента. Все нещо андрешковско ще остане у нас.
Тоест вие очаквате от новото правителство да върне. . . да придаде нормален вид на списъка с лекарствата, като махне поръчковите коли, както се изразихте от този списък, и да намали броя на болниците, така че те да дават и истински, качествени услуги.
Има и друг вариант - да даде повече пари.
То няма, правителството. То ще трябва да вдигне вноската. Тоест има варианти - вдигане на осигурителната вноска.
Вижте, аз не обичам да давам акъл, особено когато не са ми го искали това. Но, ако се върнем от 2006 г. от времето, когато аз съм на този пост в касата, в здравна комисия, слава богу, се водят записи. И там мисля, че хората, които са внимавали, са вадили тези записи и аз виждам голяма част от постановките на касата, че фигурират в програмата на ГЕРБ, което е похвално. Касата винаги е била коректив, смея да го твърдя, при това критиката, която сме се опитвали да правим, е била градивна. И аз, така, изпитвам, известна гордост, че не съм от тези, които сега изпълзяха и започнаха да критикуват сега. Ние винаги сме сигнализирали къде са пробойните, какво се случва. Ние сигнализирахме за изкривената статистика в болниците. Ние сигнализирахме за новите структури, които всеки ден никнеха. Нови структури в стари болници и нови болници. Ние сигнализирахме за неравномерното разпределение на леглата по видове в страната. Ние искахме националната здравна карта. Какво още? Информационната система вече си е наше дело. Ние за всички тези неща, за които споменах дотук, касата е безсилна да ги промени. Но това, което е зависило от нас, сме го направили. И аз нямам притеснение - институцията е стабилна в момента. Информационната система работи. Тя може да бъде надграждана. Оттук нататък тя позволява да се промени и начинът на финансиране. В никакъв случай не съм привърженик на клиничните пътеки. готови сме да работим по диагностично свързани групи.
Каква е разликата?
Разликата е съществена. Значи, клиничната пътека е един набор от диагнози и се заплаща за отделната диагноза, докато при диагностично свързаните групи се заплащат отделните процедури. И там вече може да се получи едно диференциране на заболяването по тежест. Когато заболяването. . .
Сега, в момента дали ще си с лек апандисит или някакви тежки обострени форми, които налагат ...
Цената е една и съща.
... едно и също получават болниците.
Докато там ще има диференциране.
Тоест тя има интерес от леки случаи, всяка болница.
Да, точно така. И затова тежките случаи отиваха обикновено в областните и в университетските болници, където парите наистина не стигат.
Според вас каква част от здравната система, от болниците в България отговарят на това описание, много е хубаво, от Елин Пелин: Разболееш се, вземаш те в болницата, оттук те тупнат, оттам те тупнат, оплези се, опули се, кихни, дихни, като не разберат болестта, ти дадат пет пари отрова и туй то. На другия ден запушат цигарките си, смеят се и те порят да видят от какво си страдал.
Аз друга цифра ще дам, с която ще отговоря на това. За първото тримесечие има 14 000 записа, това са ЕГН-та, които информационната система ни даде, които са попадали в болниците, пак обръщам внимание, за първите три месеца от годината, че са били повече от два пъти в болница. Едната група, те са селектирани - една група са били два пъти, други са били три пъти и една трета група повече от три пъти, което означава, че тези пациенти почти са живели това тримесечие в болниците. Оттук политиците трябва да си зададат няколко въпроса. Защо се случва това? Трябва ли в болниците да отиват 58 процента от бюджета на касата? Това го няма никъде. Ако продължим да вадим информация от това, което дава информационната система, за мен статистиката, информацията е нещо изключително полезно, стига да умееш да я четеш. Осемдесет процента от преминалите са спешни, това говори много. За да се докара един пациент до спешност, това означава, че в извънболничната нищо не му е направено или той не е ходил. Оттук е въпросът защо българинът не се грижи за своето здраве? Защо е толкова нисък процентът на профилактичните прегледи? Другата седмица ние ще дадем една пресконференция, на която ще отчетем първите резултати от новия вид профилактични прегледи, които общопрактикуващите ...
И какви са тези резултати най-общо? Вие сигурно детайли ще
дадете на ...
Не много лоши, но не това, което трябва да бъде.
Е, то не е ли формално това с профилактичните. Там понеже трябва по закон и там пишат, че си ходил - боли ли те ...Дето вика чичо Горан: "оплези се, опули се, кихни, дихни".
Тази година не е така проформа, защото профилактичният преглед е базиран на изследвания. Пациентът трябва да е провел тези изследвания, ние ги засичаме.
Тоест взимат ти кръв, изследват ти урина.
Именно, именно.
Да те хванат отрано дали си диабетно болен, а не като ти стане най-тежка форма, вече да взимаш от скъпите лекарства.
Точно така. И ако си спомняте, ние тази година започнахме със сърдечно-съдовите заболявания. Тях ги изведохме като приоритет. Изследваме холестерола, затлъстяване, формира се рискова група и след това, когато министерството реши да прави програма за превенция на тези заболявания, ние ще му дадем един готов материал. Ето я рисковата група, оттук нататък вие трябва да я следите. Защото касата със скрининг не се занимава. И ако се изведат тези приоритети, а за мен те са сърдечно-съдовите, онкологичните заболявания и инсултите, неврологичните заболявания и травматизмът, нека да не забравяме травматизма, аз мисля, че нещата ще тръгнат в правилната посока. В медицината има невероятна логика - профилактиката, извънболничната и болничната помощ. Нашата логика е антилогика. Ние започваме от болниците.
И най-много пари там даваме.
Всички нахлуваме в болниците. Междувпрочем принципът "парите въртят след пациента". .. Европа започва да се отказва от него. Защото в стремежът си лечебното заведение да докара повече пациенти, защото те идват ...
Има интерес да ги разболява.
Именно или да влизат в болницата пациенти, които не са за болницата. Тоест занижават се индикациите за хоспитализация.
Добре, Румяна Тодорова, директор на Националната здравноосигурителна каса, с послание към бъдещите управляващи: поправете списъка с безплатните лекарства, списък, направен от кабинета "Станишев", и намалете броя на болниците, така че те да дават по-качествени здравни услуги.
Ако ми позволите да ви коригирам - преструктурирайте болниците. Защото една част от тези болници могат да станат болници за продължително лечение, където цифрата е още по-страшна - 3,6 легла на хиляда за България при 46 на хиляда за Европа. И освен това ...
Тоест 46 в Европа лежат за продължително лечение, а при нас такива болници са 3-4 легла.
Три цяло и шест. Тоест хронично болните, тези, които имат наистина нужда от грижи и продължително лечение и наблюдение, попадат в болници за активно лечение, тоест в скъпите болници. И още едно послание към политиците: не разваляйте това, което касата направи.
