В центъра на здравната система у нас трябва да е интересът на пациента и студента, а не на администрацията. Този дисбаланс стои в основата на масовото недоволство от страна на пациентите от здравеопазването.
Необходими са също така надеждни регистри и информационни системи, които да отчитат динамиката в епидемиологията на заболяванията, което ще даде възможност да се взимат информирани решения за развитието на здравеопазването и изграждането на така необходимата здравна карта. Тезите са на проф. Асен Гудев, началник на Kлиниката по кардиология към Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Царица Йоанна - ИСУЛ" в София.
Липсата на регистри и точна информация е пагубна за всяко устойчиво развитие, категоричен е проф. Гудев. Кардиологът е 15-ият участник в съвместния проект на сайта на Дарик за "Най-добрите лекари" BestDoctors.bg и Филипс Българияза ролята на иновациите в устойчивата здравна система. В рамките на проекта 15 от най-добрите специалисти представиха визията си за бъдещето на българското здравеопазване, посочиха проблемите, предизвикателствата и възможните решения за по-ефективното функциониране на сектора. Ето какво още обясни проф. Асен Гудев:
Илиана Найденова: Българският пациент днес по-информиран ли е, повече ли знае за сърдечно-съдовите заболявания?
Проф. Асен Гудев: Определено това е така. Кампаниите за ограничаване на тютюнопушенето, за намаляване на консумацията на мазнини и сол допринесоха за позитивна тенденция, която се трансформира и в намаляване на общите случаи на инфаркти. До голяма степен това е заслуга на Дружеството на кардиолозите в България, където активно използваме всяка възможност за здравна просвета. Ние издадохме и една поредица Библиотека на пациента, разкрихме няколко кабинета Превантивна кардиология, специализирани за пациентите с висок сърдечно-съдов риск. Виждаме все по-мотивирани, все по-добре информирани пациенти, които обръщат внимание на своето здраве. Много добре работим и с Националната пациентска организация - ролята на неправителствения сектор в борбата със сърдечно-съдовите заболявания е важна и нараства все повече, това е тенденцията в развития свят.
Активните кампании в последните години реално променят ли статистиката за нашата страна?
Необходимо е време тенденцията в по-добрата здравна култура и контрола на рисковите фактори да се трансформира в трайно намаляване на смъртността от инфаркти, инсулти и т.н.
Винаги давам за пример Финландия, която в началото на 60-те години е била страната с най-висока смъртност от сърдечно-съдови заболявания в Европа. В рамките на няколко десетилетия, благодарение на добре проведена държавна политика с акцент върху здравната просвета, Финландия е намалила смъртността си от сърдечно-съдови заболявания с 85 процента. Целта на дружеството на кардиолозите е до 2020 г. да намалим преждевременната смъртност (тази преди 65-годишна възраст) от ССЗ с 20 на сто.
Един от най-реформаторските ходове на Министерство на здравеопазването, който за съжаление беше силно критикуван, е въвеждането на забрана за пушене на публични места. Ако наистина забраната бъде спазвана ефективно, в сравнително кратко време очакваме намаляване на честотата на инфарктите. Такъв е опитът на много страни. И смятам за изключително вредна реакцията, че тази мярка щяла да убие бизнеса.
Все едно лекарите да кажат, че ако имат по-малко инфаркти, това ще им намали приходите. Ако има такива лекари, очевидно обществото и гилдията имат сериозен морално-етичен проблем. Аз не искам да бъда лекуван от лекари, които гледат на мен като на бизнес субект и това е позицията, която всеки колега трябва да изповядва.
Как бихте формулирали голямото предизвикателство за българското здравеопазване към момента?
В отговор на въпроса имам една кратка фраза - всички беди идват от невежеството. Големият проблем пред нашата медицина е липсата на добре структурирани и преддипломно, и следдипломно обучение. Години наред нямаше специализации. Специализациите сега протичат за много кратък период от четири години, в редица специалности няма модул Вътрешни болести - ние продуцираме осакатени специалисти. И за това не са виновни те, виновна е системата на образование, към която имат отношение и университетите, и научните дружества, и Българският лекарски съюз, и Министерство на здравеопазването. Важно е да се въведе системата за продължаващо медицинско обучение, каквато е практиката в ЕС и САЩ. Илюзия е да мислим, че можем да подготвим лекари за следващите 40 години, особено с методи на образованието отпреди 40 години.
Тезата, че България има добри лекари, но няма апаратура, е дълбоко погрешна. Оказа се, че нямаме подготвени специалисти за най-технологичните специалности, за които държавата инвестира много средства - като лъчетерапия, образна диагностика, клинична лаборатория. Още по-страшно е, че липсват желаещи за обучение по тези специалности. Интересът е към специалностите, които - образно казано - са печеливши и това е дълбок проблем на философията на нашата здравна система. Смятам, че липсата на лидерство и позитивен пример е част от проблема.
Но най-важен е моралният модел на нашето образование, налице е сериозно изоставане. Новите методики, технологии, лекарства, новите образни изследвания се учат цял живот. Това, което обаче един лекар трябва да научи от първия ден на студентската скамейка, е да има чувство за мисия, жертвоготовност, емпатия към пациента, т.е той да е хуманист. Това отчасти е следствие на факта, че в центъра на нашата здравна система е администрацията, а не пациентът.
На това място изниква въпросът къде се срещат интересът на болницата и интересът на пациента.
За съжаление липсва ясно дефиниране какво цели здравеопазването у нас. Дали да се следва принципът малко печелят - много губят; или искаме на здравната система да се гледа не като на разход, а като на инвестиция в изключително ценен ресурс - работна сила. Проблем е дори, че на български нямаме точен превод на термина quality-adjusted life-years, който в световен мащаб определя ефективността при лечението на една болест и означава годините, в които човек е в трудоспособна възраст.
Една от задачите на здравеопазването е да има отношение към възстановяването на работната сила. Преди две години основна точка в сесията на ООН бяха т.нар. хронични незаразни заболявания и точно това беше съобщението - заболявания като сърдечно-съдовите, онкологичните, белодробните, диабетът и други, в крайна сметка имат отражение върху Брутния вътрешен продукт на страните. Здравеопазването има не само чисто хуманитарна мисия, но и пряко отражение върху икономическото развитие на страната. Ако не създадем модел, който да отчита и тези приоритети, ще имаме сериозен проблем с икономическия ръст на страната. Това тотално липсва като визия на политиците и на здравната комисия в Народното събрание. Това съобщение е твърде слабо разпознато и от медиите.
Как си обяснявате това, защо не се обръща достатъчно внимание на тази взаимовръзка?
До голяма степен вина имаме и специалистите. Според мен проблемът е, че философията в здравеопазването е да се търси краткосрочна печалба. Дейността на един началник клиника, на един шеф на болница се отчита по икономически показатели, а не по качество на медицинските грижи. Това не може да доведе до устойчиво развитие на системата. Примерът с Финландия показва, че процесите в здравеопазването не стават бързо, а са нужни десетилетия. Разбира се, финансовият ресурс е ограничен и икономическият аспект е много важен, но е илюзия да мислим, че може да имаме икономически ефективно здравеопазване без качествена медицина.
Обучението на лекарите също не става само за няколко години. Когато се въведе институтът на общопрактикуващите лекари, се каза, че сме успели да го направим за шест месеца, а в Кипър са били необходими шест години. Точно шест години е курсът за обучение на един лекар. В крайна сметка направихме общопрактикуващи лекари, сложихме им тази титла, без да имат необходимата квалификация. Грешка беше да въведем този модел от 19 век, в ерата на глобализацията, когато медицината става все по-екипна, а ролята на индивидуалния лекар - все по-малка. Един от големите недостатъци е, че много често у нас имаме медицина на солиста, а не на оркестъра. Все още робуваме на т.нар. медицина на авторитета, а не на медицина на доказателствата. Този чисто субективен момент продължава да тежи особено за развитието на младите лекари у нас.
Мнозина от Вашите по-млади колеги мечтаят да работят в болници зад граница. Какво бихте им казали?
Изграждането на един лекар навсякъде по света отнема много трудни години, безсънни нощи и дежурства. Кризата, за добро или лошо, доказа, че медицината е антикризисна и антициклична професия. Смятам, че имаме много способни млади колеги и трябва да направим всичко възможно да ги задържим у нас. Жалко е да се залъгваме, че основната причина те да напускат страната е финансова. Необходимо е преди всичко да се създадат възможности за професионалното им и човешко реализиране.
Доброто финансиране гарантира ли качество на медицинската грижа?
Без него не може, но само добро финансиране не е достатъчно. В действителност в последните години парите, които се отделят за здравеопазване, са нараснали доста. Те остават нисък процент от Брутния вътрешен продукт в сравнение с други страни, но като абсолютна стойност са повече - тези средства обаче не се трансформираха в по-добри резултати на здравеопазването.
Негативната тенденция е относително пречупена, но все още не е това, което искаме. Един от големите проблеми е, че нямаме надеждна статистика и добри регистри, които да дават възможност да взимаме информирано решение. Това трябва да е един от приоритетите на Министерство на здравеопазването и няма отношение към това кой е на власт. В подобни регистри трябва да има заложен елемент на качество, особено за Спешната помощ. Липсата на регистри и точна информация е пагубна за всяко устойчиво развитие.
Какво отчитате като промени във Вашата специалност и какви промени предстоят?
Кардиологията е една от най-динамичните специалности. Откакто съм бил студент преди 30 години, лечението на инфаркта се промени четири пъти, за този период смъртността спадна от 30 на 4,5-5 процента. Напредъкът е осезаем и бих искал да кажа със задоволство, че Кардиологията у нас е на едно средно европейско ниво. Ние имаме разрешени случаи, които изискват много добра експертиза. Разбира се, има какво да се желае, но кардиологията направи забележим напредък. В бъдеще очакваме навлизането на биотехнологиите, на терапията със стволови клетки и там ще имаме проблеми, тъй като нямаме подготвени специалисти. Липсва ни експертиза в областта на молекулярната кардиология на базисно ниво.
Сред нещата, които остават недооценени, са клиничните проучвания у нас. България е сред страните, които допринасят много за клиничните проучвания в световен мащаб. Решаването на един проблем - дали дадено лекарство, технология, метод е по-добър от сега съществуващите, е глобална задача и изисква участието на 1000 клиники от 50 страни от шест континента. Става дума за глобално усилие, координирано от няколко центъра в света - Харвард, Упсала, Оксфорд, където има ноу хау за това. България е сред челните десет страни по принос към решаването на тези проблеми. Рядко са ситуациите, при които страната ни е сред първите места за нещо добро.
При внедряване на иновативните методи е нужно определено регламентиране, съобразено с местния контекст в дадена страна.
Клиничните проучвания са единственият начин медицината да бъде наука, да има обективно решение, прието на базата на обективни данни. Без клинични проучвания прогресът на медицината е невъзможен. Когато няма наука, се отваря място за спекулациите, за шарлатаните. За съжаление, често ставаме свидетели на този разговор в медиите - защо министерството не разрешава поредното чудодейно лекарство за лечение на рак например?
В световната медицина има строг стандарт на какви условия трябва да отговаря дадена иновация, нов медикамент или технология, за да бъде нововъведението преди всичко сигурно, ефективно и безопасно; и за да може обществото да поеме неговото финансиране.
Много често болничните директори не разбират ролята на този тип дейност за развитието на собствения персонал. Трябва да отговаряш на определен стандарт, да лекуваш своите пациенти по най-високите стандарти, за да участваш в подобни контролирани проучвания. Това носи голяма директна полза и за пациентите, които не са включени в проучванията. По този начин се обучава персоналът, обучават се сестрите, лекарите за най-добрата световна практика.
На какво учат пациентите лекарите?
Зад трудната съдба на някой пациент и неговото семейство има човешка трагедия, към която трябва да бъдем състрадателни. И това е една от основните християнски ценности - да имаме отношението, че може да се случи на всеки от нас.
За трагедиите в медицината причината никога не е една. Обикновено става дума за верига от събития, дребни недоглеждания, които водят до тежка трагедия. Затова е илюзия да се мисли, че ако имаш много пари и много връзки, това ще ти помогне да си осигуриш добро здраве. Връзките и парите не помагат срещу лошата организация, срещу липсата на човечност и състрадание. Това е един от важните уроци, които трябва да научим от нашите пациенти.
Какво си пожелавате да се промени в здравеопазването у нас?
Критичният момент е да разберем, че интересът на пациента и интересът на студента са в центъра на системата, а не администрацията.
Важно е обучението да бъде приоритет, особено на университетските болници. Един от пропуските на закона е, че шеф на университетска клиника се става, без да има изискване за определена бройка специализанти, докторанти, публикации - тоест да развиваш школа, да има хора, които да са способни да те заместят. Изпадаме в ситуация, в която имаме скъпа апаратура, за която няма подготвени специалисти, следователно парите са дадени напразно.
Не съм чул например директор на болница да бъде сменен заради това, че в дадено отделение има повишена смъртност или вътреболнични инфекции, с други думи заради качеството на медицината в дадена болница. Най-често причините за смяна на директорите са политически, под претекста лошо управление на обществените поръчки. Повечето държавни болници имат слаб мениджмънт, а частните лекуват само селектирани пациенти. Това не може да бъде модел на устойчиво развитие.
Невъзможно е да си добър лекар в слаба клиника, много е трудно да си добра клиника в слаба болница, трудно е една болница да бъде успешна в една неустойчива система.
