Знаете добре вече за инициативата на Дарик „Най-добрите лекари на България", която се надяваме и вие да подкрепяте. Всяка седмица в сряда каним националните консултанти по отделни медицински специалности. Продължаваме със следващия гост, който е проф. д-р Константин Чернев, национален консултант по вътрешни болести и специалист по гастроентерология.
Като говорим за вътрешни болести, говорим за всичко, нали?
Да, така е. Областта е много широка и обхваща почти целия спектър на човешката патология. Много от тесните специалности са се отделили от вътрешните болести, а и самите вътрешни болести са разделени на 6-7 тесни специалности, тъй като събирането на научни факти и бързото развитие на медицината не позволява един човек специалист, колкото и да е трудолюбив, какъвто и опит да има, да бъде на добро ниво в целия спектър на вътрешните болести.
Точно това си мисля за вас, лекарите специалисти по вътрешни болести. Как е възможно да си специалист по толкова много болести и колко са всъщност вътрешните болести?
Никой ни ги е броил. Скоро един наш професор дерматолог ми каза: „Ние имаме 6000 кожни болести", но никой не е броил вътрешните заболявания. Те са различни и преливат от едно в друго, имат връзка помежду си.
В този смисъл Вашата специалност не е ли много трудна, може би най-трудната?
Трудна е, обширна е, но се направи една сериозна грешка. Преди 4-5 години по решение на министерството, повлияно не много правилно от Европа, почти се премахна специалността „Вътрешни болести", като се позволи лекарите в тесните области на вътрешните болести да специализират като тесни специалисти, без да имат преди това общата специалност „Вътрешни болести". Това е много сериозна грешка и трябва да бъде коригирана в най-късо време, тъй като създаването на много, съвсем тесни специалисти би затруднило работата с пациентите. Сега се говори за тези диагностично свързани групи, т.е. касата се подготвя да въведе това. Диагностично свързаните групи са и финансово понятие, в смисъл да не се харчат толкова средства като болните се футболизират и се прехвърлят от един на друг специалист, от една пътека на друга пътека. Но как тези тесни специалисти, които ще завладеят медицинската област на широките вътрешни болести, ще се справят с диагностично свързаните групи, след като те не са подготвени по вътрешни болести? Това е един голям въпрос и едно голямо недоразумение в момента, което би трябвало административно да бъде поправено.
Вие като национален консултант по вътрешни болести, предполагам, че казвате това на министъра?
Аз съм положил доста усилия.
И тези усилия дават ли резултат?
Със сегашния екип разговарях с един от заместник-министрите, който напусна, но отново ще имаме разговори по този важен проблем.
Националните консултанти биват ли чувани, когато имат да кажат нещо, да съветват, да дадат мнение, биват ли чувани от здравните власти?
Националните консултанти участват не много активно в медицинската политика на България.
Защо? Нали точно това правят, консултират?
Аз много години съм бил национален консултант по гастроентерология и по вътрешни болести. Много дълго време, което може да се каже, че продължава и сега за редица важни въпроси в практическото здравеопазване и в реалната медицина, не се използва много потенциалът на националните консултанти.
А за какво Ви търсят тогава?
Търсят ме за различни неща. Най-често при изготвянето на някакви документи, които са законови. Но националните консултанти могат и трябва да бъдат използвани в много по-широк аспект на здравната политика.
Самото Ви название предполага да се очаква това от Вас, да се иска и да го правите.
Аз десетина години си спомням, че сме се събирали всички национални консултанти един път или два пъти в министерството. От време на време получаваме задачи, спуснати от министерството, но те са по един път или два пъти в годината. Има един висш медицински съвет, който е към министъра, но този капацитет на националните консултанти не е използван много рационално.
И други Ваши колеги съм питала за това и оставам със същото впечатление, но Вие сякаш го казвате най-еднозначно. Вървим към вътрешните болести и към проблема, който поставихте, а именно, че преди лекарите да получат специалност вътрешни болести, се специализират в тесните специалности, което не противоречи ли на една тенденция в мисленето и медицината, която най-общо се нарича холистичен подход, т.е. човекът да бъде погледнат като цяло и всичко, което той представлява в система?
Промяната в здравната политика, въвеждането на тези пътеки, които функционират и в момента и ограничават доста общото изясняване на един пациент с хронично заболяване, доведе до това. Сега обаче опитът за ликвидирането на „Вътрешни болести" ще доведе в бъдеще до много сериозни проблеми в медицината, защото вътрешните клиники в чужбина се наричат медицински клиники, а не се наричат клиники по вътрешни болести. Вътрешните болести покриват спектъра на цялата медицина.
Какво ще стане тогава на практика?
Ще се създаде едно поколение, което сега започва да се създава, защото първите специалисти ще излязат след 2-3 години и ако продължава това, като снежна топка следващите 20-30 години цялата структура на здравеопазването и медицинската помощ ще бъде много затруднена. Например един общопрактикуващ лекар трябва да има основни познания по вътрешни болести. В програмите на общопрактикуващите лекари трябва да бъде застъпено най-много вътрешни болести, тъй като общопрактикуващите лекари покриват около 70% от реалното здравеопазване, това е извънболничната помощ. А когато лекарите, които покриват тази помощ, са тясно специализирани, те не могат да покрият и в момента сме в сериозно и тежко състояние.
Сега се сещам за примера с Доктор Хаус, който съумява да види всичко, да огледа всичко, което е доста тежък дефицит. Аз като пациент ще го кажа и мисля, че и Вие ще се съгласите, че при нас един лекар се интересува от от една твоя болест, друг се интересува от втора и няма го лекаря, който да свърже всичко, което се случва в твоя организъм. Може би тези три неща си взаимодействат по някакъв начин.
Ние имаме много високоспециализирани методи във всеки един тесен раздел на вътрешните болести и за това се изискват специалисти, които са подготвени добре и в тесен аспект, но неминуемо в първоначалното си развитие те трябва да имат солидна подготовка в целия раздел на вътрешните болести. Тя не може да бъде перфектна, както на един тесен специалист в дадена област, но когато един тесен специалист е запознат със спектъра на вътрешните болести, тогава нещата са съвсем други. Вземаме например една катетеризация на сърце (коронарография или да се види кръвоносните съдове и сърцето как функционират) и един такъв специалист трябва да бъде перфектен изпълнител, да е запознат тясно с анатомия, физиология, рентгенова диагностика и т.н. Но когато възникват проблеми и когато се получи един резултат, той накрая трябва да посъветва този пациент какво да прави. Първо, той трябва да реши дали да бъде опериран, или да бъде третиран с необходимото. След това цялото поведение на този човек и какво ще стане нататък, как ще се развива самата болест, има ли други заболявания - висок холестерол, метаболитен синдром, диабет, в какво състояние са тези заболявания, за да доведат до увреждането на коронарните съдове, каква е психиката и емоционалната нагласа. Важно е какви съвети ще му даде. Ако той му направи коронарографията и му каже : „Отиди при ендокринолога, за да ти каже диабетът точно какво е, как е, що е", така той става едно тясно техническо лице, което не е същността на лекарската професия. Той трябва да бъде перфектен изпълнител, но същевременно трябва да бъде и в широк аспект познаващ всички гранични области на медицината лекар.
Много четене се изисква във Вашата специалност. Струва ми се повече, отколкото в другите, именно заради огромния обем на болестите и на познанията, които се движат с невероятно бързина. Как успявате на наваксате?
Това е едно от най-добрите неща на нашата професия, че човек, който иска да не му доскучава и непрекъснато да усвоява новостите, има много широко поле. Цели раздели на медицината се развиха през последните 10-15 години: генетика, молекулярна биология, които са в основата на нещата. В основата на тези процеси лежат цели нови области, в които например един интернист трябва да навлезе и да ги познава. Поне основните насоки в тези специалности, да може да тълкува резултатите, да знае кой резултат е релевантен и може да се използва при болния човек, кой е теоретичен, но представлява напредък.
Имате ли наблюдения до колко Вашите колеги наистина са в крак с новото, до колко имат възможност, капацитет, време, амбиции?
Спектърът е широк и това важи за целия свят. Аз съм работил дълги години в чужбина и навсякъде има от блестящи, много добри, подготвени лекари до напълно неподдържащи се лекари.
Знам, че Вие сте от първите лекари в България, които обясниха, че гастритът и язвата, които са чести заболявания, се дължат на онази бактерия, наречена Хеликобактер пилори и се лекува с антибиотици. Все още ли това твърдение е вярно? Хора, които се интересуват и четат по този проблем, смятат, че това твърдение подлежи вече на ревизия.
Не подлежи на ревизия. Можем дори вече да договорим за учение за Хеликобактер пилори. Много бързо се развива, снета е цялата генна структура на бактерия, изяснени са отделните патогенетични фактори, отделните мутации в бактериите. Сега в момента се приема, че определени щамове, които произвеждат определен вид токсини и които представляват мутанти на Хеликобактер пилори играят основна роля при възникването на заболяванията. Беше известен един факт. Примерно изследваме българската популация над 55-60 години и между 80 и 90% от хората са положителни за бактерията Хеликобактер пилори. Но 10% или малко от 10% имат язвена болест, ракът на стомахът започва да намалява, наблюдава се, че и язвата на стомаха също започва да намалява и това е в целия свят. Търси се обяснение за всичко това. Същевременно само в някои държави се задържаше високо нивото на карцинома на стомаха. Всичко това е така, защото зависи с какъв щам са инфектирани хората. Досега лекарите и в много учебници у нас до скоро беше написано, че има наследственост при язвената болест и търсехме действително наследствени фактори. Сега обаче всичко се обяснява с това, че хората в едно семейство са инфектирани с един щам, който е мутант и отделя определени токсини, които стават причина за възникването на язвената болест. При рака на стомаха играя роля пък една комбинация от генетично предразположение на определени хора в комбинация с инфекцията Хеликобактер пилори и затова от тези 90% се заразяват много нисък процент.
Превенция възможна ли е?
Превенция и ваксина за сега няма, но сме на крачка от създаването. Има създадени редица ваксини във Франция, в САЩ. Те се изпробват върху маймуни, изпробват се ин витро и може би ще има в най-скоро време ваксина срещу Хеликобактер пилори. Лошото е, че бактерията е с много голяма хетерогенност, различия, в зависимост от тези мутации. Генната му структура е много сложна и е предразположен под влияние на имунната защита да мутира много бързо. Това затруднява много създаването на ефективна ваксина.
Единствено тази бактерия ли може да бъде причина за гастрит и язви, или има и други?
Други бактерии почти няма, но тя е отговорна за 90% от възникването на гастрита и на язвата на дванадесетопръстника, която е класическата язвена болест.
Всъщност това е голяма революция във Вашата област, защото ето колко много са намалели заболяванията.
Има голям успех и има освен успех в лечението, има голям успех и на теоретичните ни познания в областта.
Не е лошо да поговорим и за хепатитите, защото ми се струва, че за разлика от язвите и гастритите, тенденцията там е точно обратната, а именно, че стават повече, така ли е?
Не бих казал. Нямаме точна статистика в България. Имаме много пациенти. Това е една от областите в медицината, която наред с онкологията - учението за туморите, е отбелязал най-голям напредък. Хроничните вирусни хепатити и познанията върху патогенезата (причините за възникването на карцинома) са еманация на съвременното развитие на научната медицина.
За хората какво полезно ще кажете във връзка с тези хепатити? За хепатит А се знае, че е болест на мръсните ръце и трябва да се спазва хигиена, но В и С ? За В има ваксина и тя се прилага. Кой е добре да си направи такава ваксина?
Ние сме на едно от първите места в света и аз се гордея, че съм взел участие в това вече 20 години, от както се ваксинират всички новородени деца. Би трябвало всички 19-годишни да са ваксинирани, ако не е направен някъде пропуск. Но родителите на 10-12-годишните деца трябва да знаят, че трябва да проверят титъра срещу хепатит В, за да може децата да се реваксинират преди периода на половото съзряване и започването на контакти помежду им. Тъй като при определени хора титърът, който се получава от ваксинирането започва да спада при определени деца.
Как се проверява?
Изследва се антиген. Отивате в една лаборатория, плащате си 10 лв. и се прави титър. Ако титърът е спаднал, а той трябва да е 1 : 10, ако е спаднал 20, 25 или 30, трябва да има една реваксинация.
Много ли е вероятно да се заразиш от хепатит В по полов път?
60% по общите статистики от заразените са били по полов път, като имате предвид, че вирусът се размножава в цялото тяло, излъчва се през секреции, не само влагалищен секрет, но и през лицето, сълзи, слюнка, ако концентрацията на вируса в кръвта е висока. Когато вирусът е висок, има слаба имунна защита и той не уврежда много този, който го носи, но този човек представлява висок епидемиологичен риск.
А за хепатит С какво? Там ваксина не е изобретена още?
Там е също, както при Хеликобактер пилори. Пред прага сме. Прогнозите са до 2015 г. да има ваксина и срещу хепатит С.
Хепатит С се предава повече по кръвен път?
И двете инфекции се предават само по кръвен път. Предаването по полов път при хепатит С е много по-ниско и е в порядъка на 7-8%. Почти 95 % от партньорите на заразените с хепатит С не са инфектирани, но пък те придобиват един имунитет. Много рядко имаме семейства - мъжът и жената да са с хепатит С, докато при хепатит В цели семейства са инфектирани.
Най-много хепатит В и С се срещат сред венозни наркомани, нали така?
Да.
Аз мисля, че няма някой, който да практикува това лошо нещо и да не се е заразил, нали така? Това е знак за внимание за всеки, който знае за свой близък, че се „боцка", да има предвид, че вероятността да е заразен е огромна.
Да, така е. Това са две инфекции, които са свързани и това са ХИВ и хепатит С, които се предават при наркоманите и по венозния път на инжектирането. Това най-често се случва, когато с една игла се инжектират няколко човека, което не е прието. Хепатит С напредва бавно, докато хепатит В сравнително по-бързо.
Кажете като специалист по вътрешни болести как се отнасяте към алтернативни методи на лечение - хомеопатия, фитотерапия, източни школи и всичко това, което източният свят и медицина носят като възможности?
Не съм запознат въобще с нито един от тези методи. Аз лично съм скептичен, но част от източната медицина се практикува от хилядолетия. За съжаление не мога да коментирам този въпрос, защото не съм запознат и не съм проявявал интерес.
Искате ли нещо за последно да кажете на хората?
Да обръщат внимание на здравето си и през година да си вземат най-обикновени кръвни изследвания - холестерол, кръвна захар, чернодробни ензими.
